Острая артериальная недостаточность, клиника, диагностика, лечение

Какие симптомы острой артериальной недостаточности.

Классификация острой ишемии конечностей 

I – онемение, похолодание, парестезии, боль;
IIа – парез (частичное нарушение движения);
IIб – плегия (полное отсутствие движений);
IIа – субфасциальный отек мышц;
IIIа – парциальная или тотальная контрактура;
IIIб – некроз, гангрена конечности.

Клиника.

Основные признаки:

  • онемение, парестезии, похолодание;
  • боль в конечности;
  • бледность, «мраморность» кожных покровов;
  • снижение местной температуры кожи;
  • расстройства чувствительности (зоны гипер- или гипестезии);
  • нарушение двигательной активности;
  • болезненность при пальпации мышц на стороне поражения;
  • отсутствие периферической пульсации конечности;
  • субфасциальнай отек;
  • мышечная конрактура;
  • некроз, гангрена конечности.

Продолжительность острой ишемии конечностей – 14 суток. Начало и течение острой ишемии зависят от многих факторов: локализации тромба (критическими точками является область бифуркации артерий), скорости его нарастания, выраженности вторичного ангиоспазма, развития коллатерального кровотока (исходного или формирующегося), обеспечивающего компенсацию ишемии. Возможны два исхода острой артериальной недостаточности – гангрена конечности или формирование хронической артериальной недостаточности.

Выделяют различные степени тяжести острого нарушения артериального кровоснабжения.

  • Абсолютная ишемия (декомпенсация кровоснабжения) – наиболее тяжелая форма поражения. Проходит 3 фазы:
  1. обратимые изменения (2-3 часа) – восстановление кровоснабжения может привести к полному восстановлению функции органов и тканей;
  2. нарастание необратимых изменений (6-8 часов) – восстановление кровоснабжения приводит к частичному восстановлению функций неоднородных по структуре тканей с развитием эндотоксикоза, анурии, тяжелых гемодинамических сдвигов;
  3. необратимые изменения (биологическая смерть тканей) – показана первичная ампутация конечности.
  • Субкомпенсированная ишемия – сохранение ишемии на критическом уровне, недостаточном для сохранения полноценной функции конечности. Близка к критической ишемии конечности при хронической артериальной недостаточности. Фактор времени не является решающим в течении патологического процесса и тактике лечения.
  • Компенсированная ишемия – характеризуется быстрым снятием ангиоспазма (в течение 1,5-2 часов),  развитием коллатерального кровотока и минимальным проявлением признаков ишемии. Функция органа восстанавливается полностью.

Диагностика.

  • Физикальное обследование:
  1. термометрия (снижение кожной температуры);
  2. определение чувствительности (снижение или отсутствие болевой, тактильной – поверхностной и глубокой);
  3. оценка движений в суставах (отсутствие активных, снижение или отсутствие пассивных);
  4. исследование «капиллярного» пульса (исчезновение белого пятна при надавливании на участок кожи, ногтевой пластинки);
  5. исследование периферической пульсации (отсутствует дистальнее окклюзии, усиливается преокклюзионно).
  • Инструментальные неинвазивные методы:
  1. электротермометрия накожная;
  2. реовазография конечностей;
  3. ультразвуковое дуплексное сканирование артерий.
  • Инвазивные ангиографические методы исследования.
  1. артериография по Сельдингеру;
  2. аортоартериография (транслюмбальная по Dos Santos или трансфеморальная по Seldinger). Признаками тромбоза являются косо расположенная линия обрыва контрастного вещества, изменение рельефа сосуда, характерного для хронических поражений сосудов, хорошо развитую сеть коллатералей. Противопоказаниями для данного метода исследования является индивидуальная непереносимость контрастных веществ, крайне тяжелое состояние больного, исключающее операцию.

Лечение.

Лечение острой артериальной недостаточности в связи с тромбозом или эмболией магистральных артерий конечностей включает консервативную терапию, хирургическое лечение, приоритетность которых определяется степенью ишемии конечностей. При абсолютной ишемии и неэффективности консервативного лечения в первые 1-2 часа показана экстренная операция, задержка которой приводит к необратимым последствиям. Может выполняться (при наличии соответствующих навыков) общим хирургом. При субкомпенсированной ишемии на фоне проводимого консервативного лечения решается вопрос о вызове сосудистого хирурга или транспортировке больного в специализированный стационар. При компенсированной ишемии осуществляется консервативное лечение.

Консервативное лечение.

Показания:

  • эмболия дистальных артерий голени или предплечья при компенсированной ишемии конечности;
  • тромбоз на фоне облитерирующих заболеваний сосудов при компенсированной ишемии и положительной динамике гепаринотерапии; при этом целесообразность оперативного лечения определяются степенью функциональных нарушений конечности.
  • крайне тяжелое состояние больного ввиду сопутствующей патологии, высокая степень операционного риска;
  • отказ пациента от операции.

Медикаментозное лечение. Направлено на снятие коллатерального спазма, стабилизацию гемодинамики, улучшение микроциркуляции, предупреждение нарастания тромбообразования в сосудистом русле.

  • прямые антикоагулянты – гепарин (5 тыс. ЕД). Вводятся незамедлительно после постановки диагноза;
  • активаторы фибринолиза – стрептокиназа, урокиназа (эффективны в первые 24-72 часа острого тромбоза);
  • анальгетики (при выраженном болевом синдроме наркотические);
  • дезагреганты (курантил, тиклид, клопидогрель, реополиглюкин, никотиновая кислота);
  • спазмолитики (папаверин, внутривенное вливание новокаина).

Хирургическое лечение. Направлено на устранение причины острой артериальной недостаточности.

  1. Восстановительные операции – тромбоэмболэктомия из магистральных артерий конечностей (прямая и непрямая). В первом случае сосуд выделяют непосредственно в месте его окклюзии, производят удаление тромба с последующим сосудистым швом. Непрямая эмболэктомия производится путем обнажения сосуда в наиболее доступной области выше или ниже места окклюзии. Тромб или эмбол извлекают с помощью специального баллонного катетера Фогарти под местным обезболиванием или в условиях системной анестезии.
  2. Реконструктивные операции выполняются при тромбозе артерий и неэффективности катетерной оперативной тромбэктомии. Заключаются в проведении эндартерэктомии (изолированная профундопластика), шунтировании или протезировании артерий анатомическом или экстраанатомическом с применением ауто-, ксено- или эксплантата.
  3. Фасциотомия декомпрессионная голени и бедра (до 10-15 смдлиной) обязательно дополняет восстановительно-реконструктивные операции при острых артериальных окклюзиях и наличии субфасциального отека (ввиду системных и локальных микроциркуляторных и метаболических изменений).
  4. Первичная экстренная высокая ампутация конечности при острой артериальной непроходимости показана при наличии тотальной контрактуры. В этом случае восстановительные операции противопоказаны ввиду тяжелых постишемических осложнений, несовместимых с жизнью больного.

Осложнения местные после реконструктивно-восстановительных операций, требующие экстренной повторной операции – кровотечение, ретромбоз артерии, субфасиальный ишемический отек, гангрена конечности. Тяжелые общие осложнения – миоглобинурический нефроз, тромбоэмболия легочной артерии на фоне острого флеботромбоза конечности.

Летальность в послеоперационном периоде при неэффективности операции и сохраняющейся ишемии конечности, интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности достигает 45 % (Савельев В.С. и соавт., 1987).


Оценить:
5.9/10

Не знаете, что с вами? Задайте вопрос специалисту

Задать вопрос