Патогенез синдрома диабетической стопы

Что такое патогенез синдрома диабетической стопы.
  • Общие причины СД.

Инсулин-зависимый диабет. В основе – генетическая предрасположенность. В основе деструкции b-клеток – иммуновоспалительная реакция в островках Лангерганса, запускаемая внешними факторами (вирусные инфекции, например энтеровирус группы Коксаки, химикалии и пищевые факторы – белки коровьего молока, путем перекрестной аутоиммунной реакции). Выявлено 18 хромосомных областей, связанных с болезнью.

Инсулин-независимый диабет. Вызывается относительным дефицитом инсулина вследствие нарушения его действия (инсулинорезистентность) и неспособностью b-клеток компенсировать низкую чувствительность к глюкозе.

Возможно снижение массы функционирующих b-клеток, отложение в них амилоида. При этом секреция инсулина бывает двух типов: нарушение пульсирующей доставки инсулина и появление нарушения реакции b-клеток на глюкозу, дающее гипергликемию.

  • Общие метаболические механизмы СДС.

Нейропатия – раннее осложнение диабета. Возникает у 20-85 % больных СД.

Механизмы:

  1. Активация полиолового пути метаболизма глюкозы, накопление в нервной ткани сорбитола, токсичного в большой концентрации для клеток, ведет к отеку нервных структур, нарушению синтеза миелина, снижению К-Na-АТФазной активности, гибели нервных клеток, демиелинизации и аксональной дегенерации нервных стволов, дегенерации шванновских клеток.
  2. Поражение микрососудов, питающих нервные стволы за счет неферментного гликозилирования белков. Изменение нейрогенного влияния и сужение прекапилляров нарушает фильтрацию жидкости, белков, способствует раскрытию арериоловенулярных шунтов.

Диабетическая ангиопатия. Характеризуется генерализованным поражением кровеносных сосудов на уровне микро- и макроциркуляции.

Диабетическая микроангиопатия проявляется утолщением базальной мембраны капилляров, пролиферацией эндотелия. Наиболее частые локализации – ретинопатии (60-80 % больных СД), нефропатии (10-20 % больных СД), диабетические ангиопатии нижних конечностей.

Механизмы:

  • активация полиолового пути метаболизма глюкозы, накопление сорбитола в эндотелии капилляров;
  • неферментное гликозилирование белков, отложение в стенке микрососуда гликопротеидных комплексов;
  • генетическая обусловленность микроангиопатии, выявляется у лиц с латентным диабетом, предиабетом;
  •  иммунологические изменения в системе HLA В15. У больных СД I типа выявляется высокий титр антител к экзогенному инсулину, более склонны к развитию микроангиопатии.

Диабетическая макроангиопатия – поражение магистральных артерий нижних конечностей выявляется у 60-90 % больных СД.  Наиболее характерна для инсулинонезависимого СД. Имеет сложный механизм развития, до конца не раскрытый.

 Метаболические механизмы.

  1. Неферментативное гликозилирование белков. Образование гликозилированного Hb, альбумина, коллагена, липопротеидов, нарушающее функции этих белков а также их распознавание соответствующими рецепторами. Так, гликозилированные липополисахариды низкой плотности не распознаются рецепторами в печени, поэтому концентрация липополисахариды низкой плотности в плазме возрастает. Напротив, гликозилированные липополисахариды высокой плотности метаболизируются в печени быстрее. Гликозилированный коллаген менее растворим и более устойчив к коллагеназе, чем нормальный коллаген, что способствует утолщению базальной мембраны эндотелия макрососудов. Несколько гликозилированных белков могут соединяться друг с другом через остатки 3-дексоглюкозы. При этом образуются перекрестно сшитые гликозилированные белки. Связывание гликозилированных белков с рецепторами на макрофагах и эндотелиальных клетках стимулирует синтез и секрецию цитокинов, эндотелина-1 и тканевого фактора.
  2. Гиперинсулинемия. Стимулирует липогенез и секрецию ЛПОНП в печени, перенос холестерина в гладкомышечные клетки артерий и образование липидов в этих клетках. Как фактор роста стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, образование коллагена сосудистой стенки, ускоряет развитие атеросклеротических бляшек.
  3. Активация перекисного окисления липидов, оказывающих повреждающее воздействие на сосудистую стенку. Активные формы кислорода (супероксид, синглетный кислород) и перекиси вызывают десквамацию эндотелия, деструкцию и фрагментацию эластических и коллагеновых волокон. В образующиеся дефекты проникают компоненты плазмы, в том числе атерогенные фракции липопротеидов. Вследствие воздействия протеаз и лизосомальных ферментов возникают отек и утолщение базальной мембраны в магистральных артериях. Это приводит к образованию очагов деструкции стенки, кальцинозу. Уровень свободнорадикального окисления (СРО) у больных СД коррелирует с тяжестью сосудистых осложнений.

 Гемодинамические механизмы.

  • Поражение сосудистой стенки магистральных артерий нижних конечностей;
  • Гиперкоагуляция, нарушение реологии в системном и регионарном кровотоке. Усиление СРО липидов способствует развитию гиперкоагуляции и реологическим расстройствам. В плазме крови повышается содержание фактора Виллебранда за счет его гиперпродукции эндотелиальными клетками, снижается уровень тканевого активатора плазминогена. Увеличение уровня ФВ у многих больных без сосудистых осложнений рассматривается как прогностический маркер повреждения эндотелия.
  • Нарушение нервной регуляции сосудистого тонуса.
  1. Системное – нарушение регуляции сосудистого тонуса вследствие аутодесимпатизации.
  2. Регионарное ортостатическое нарушение сосудистого тонуса артерий нижних конечностей.

К особенностям диабетической макроангиопатии относится формирование на нижних конечностях, поражение дистального артериального русла стопы и голени, недостаточное развитие коллатералей, что позволяет провести аналогию с тромбангиитом и подтверждается сходством ангиографической картины. Сходство клинической симптоматики не исключает общности локальных механизмов формирования сосудистых расстройств, связанных с артериальным спазмом мелких артерий нижних конечностей вследствие регионарной ортостатической гипертензии и гипертонуса.

Остеоартропатия.

Механизмы:

  1. дефицит инсулина, обладающего прямым действием на костную ткань и процессы минерализации костного матрикса;
  2. поражение сосудов и сопутствующий миелит;
  3. нарушение синтеза коллагена, изменение кальциевого обмена.

При заболевании СД в молодом возрасте – отмечается нарушение роста костей, снижение ее минерализации, изменение сосудистого компонента в структуре кости. У больных СД старшей возрастной группы выявляются остеоартропатии, почечные остеоартропатии вследствие диабетической нефропатии, остеопороз.

Гнойно-некротические изменения.

Механизмы:

  • снижение местного иммунитета кожных покровов;
  • изменение структуры мягких тканей;
  • наличие инфекции;
  • травма мягких тканей.

Таким образом, в патогенезе синдрома диабетической стопы можно выделить общие метаболические, иммунные факторы, инициирующие формирование сахарного диабета, его осложнений и вторичные регионарные поражения нижних конечностей – диабетическая ангиопатия, нейропатия, остеоартропатия, гнойная инфекция.

Оценить:
5.8/10

Не знаете, что с вами? Задайте вопрос специалисту

Задать вопрос