Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) — синдром, для которого характерно образование в почке и мочевыводящих путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи, обусловленный нарушением обмена веществ вследствие различных эндогенных и/или экзогенных причин, включая наследственные.

МКБ-10

МКБ-10
N13.2 Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем
• N20.0 Камни почки
• N20.1 Камни мочеточника
• N20.2 Камни почек с камнями мочеточника
• N20.9 Мочевые камни неуточнённые
• N22.0 Мочевые камни при шистосомозе
• N22.8 Камни мочевых путей при других заболеваниях, классифицированных в других рубриках.


ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Основной диагноз Локализация По составу камней Осложнения Артериальная гипертензия Функция почек
МКБ (уролитиаз) Чашечно-лоханочная система справа Оксалатно-кальциевые Гидрокалихоз верхней чашечки Артериальная гипертензия III степени ХПН


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Мочекаменной болезнью (МКБ) страдает 1–5% населения и 40% всех урологических больных. Заболеваемость: 150,7 на 100 000 населения в 2001 г. Преобладающий пол — мужской (4:1). Преобладающий возраст — 20–40 лет.


ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКА
Пациентам группы риска рекомендуют повышенное потребление жидкости (не менее 2–2,5 л/сут) для поддержания диуреза около 2 л/сут. Это позволяет уменьшить концентрацию малорастворимых солей (оксалата кальция и мочевой кислоты) в моче и снизить число рецидивов МКБ.


ФАКТОРЫ РИСКА

ФАКТОРЫ РИСКА
■ У 55% пациентов ближайшие родственники страдали МКБ.
■ Эпизод МКБ в анамнезе.
■ Повышенная физическая нагрузка (профессиональные спортсмены).
■ Длительная гипертермия (водолазы, работающие в гидрокостюмах).
■ Заболевания, предрасполагающие к развитию МКБ (поликистоз почек, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидоз).
■ Повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция).
■ Приём малорастворимых ЛС.
■ Снижение массы тела повышает рН мочи и риск образования оксалатов, уратов.


СКРИНИНГ

СКРИНИНГ
Скрининг МКБ показан только больным с МКБ в анамнезе.


КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПО СОСТАВУ КАМНЕЙ
■ Оксалатно-кальциевые камни (75–85%) чаще находят у мужчин старше 20 лет.
■ Уратные (5–8%) чаще встречают у мужчин.
■ Струватные, связанные с бактериальным агентом (10–15%), чаще выявляют у женщин.
■ Цистиновые (1%) связаны с врождёнными нарушениями обмена веществ.
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ (ОДНО-, ДВУХСТОРОННЯЯ)
■ Паренхима почки.
■ Предстательная железа.
■ Чашечно-лоханочная система.
■ Мочеточник.
■ Мочевой пузырь.
■ Мочеиспускательный канал.
ПО ОСЛОЖНЕНИЮ
■ Гидрокаликоз.
■ Гидронефроз.
■ Гидроуретер.
■ Инфекция мочевых путей.
■ Почечная колика.
■ Пионефроз.
■ Уросепсис.
ПО ЭТИОЛОГИИ
■ Гиперпаратиреоз.
■ Почечный канальцевый ацидоз.
■ Саркоидоз, туберкулёз.
■ Молочно-щелочной синдром.
■ Первичная кишечная гипероксалурия.
■ Подагра.
■ Инфекция мочевых путей.
■ Артериальная гипертензия.


ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на МКБ в амбулаторных условиях проводят общие анализы крови и мочи, обзорную урографию (у небеременных) или УЗИ почек (у беременных), радиоизотопную ренографию (обструктивный тип кривой). При неинформативности обзорной урографии показана спиральная КТ. Если КТ недоступна — в условиях стационара ретроградная пиелография, уретероскопия.
АНАМНЕЗ И ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Наличие факторов риска МКБ в семье.
■ Боли в поясничной области или подреберье, иррадиирующие по ходу мочеточника, изменения локализации болевых ощущений при перемещении конкремента (почечная колика).
■ Наличие МКБ в анамнезе: по данным УЗИ почек, самостоятельное отхождение конкрементов, почечная колика.
■ Наличие факторов риска или заболеваний, предраспологающих к МКБ [поликистоз почек, губчатая почка, болезнь Крона, илеостомия, работа в горячем микроклимате, некоторые ЛС (ацетазоламид)].
■ Использование диет с увеличенным потреблением животного белка.
■ Боль при поколачивании по поясничной области на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки).
■ Дизурия:
✧ учащённое мочеиспускание;
✧ развитие олигурии и анурии;
✧ озноб, повышение температуры тела; тошнота, рвота.


ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обследование проводят для выявления инфекции мочевых путей, возможной причины МКБ и оценки функции почек.
■ Общий анализ крови и мочи для выявления сопутствующей инфекции, гематурия характерна, но может отсутствовать (при обструкции мочевых путей). Общий анализ мочи не является ни чувствительным, ни специфичным тестом для МКБ.
■ Мочевина и креатинин в сыворотке крови для оценки функции почек.
■ Концентрация кальция в сыворотке крови: повышена при саркоидозе и первичном гиперпаратиреоидизме.
■ Концентрация бикарбоната в сыворотке крови: низкие значения позволяют заподозрить канальцевый ацидоз.
■ Концентрация фосфата в сыворотке крови: низкие значения могут быть причиной формирования кальциевых камней.


ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Обзорная урография — первичный метод обнаружения камней в мочевых путях.
■ У беременных женщин первичный метод визуализации — УЗИ.
■ Спиральная КТ.
■ Экскреторная урография.
■ УЗИ почек.
■ Уретероскопия.
■ Радиоизотопная ренография.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ Острый холецистит.
■ Острый аппендицит.
■ Воспалительные заболевания органов малого таза.
■ Дивертикулит.
■ Непроходимость кишечника.
■ Расслаивающая аневризма аорты.
■ Грыжа межпозвонкового диска.
■ Опоясывающий лишай.


ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Консультация уролога, хирурга:
✧при неясном диагнозе;
✧при рецидиве камнеобразования;
✧при больших камнях, самостоятельное отхождение которых сомнительно (метод выбора — экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия);
✧при необходимости чрескожной нефролитотомии.
■ Консультация нефролога:
✧при назначении лекарственной терапии для вторичной профилактики нефролитиаза;
✧при отсутствии лизиса конкремента после литолитической терапии;
✧при острой инфекции мочевых путей — отсутствие эффекта в течение 7–14 дней (для коррекции антимикробной терапии).


ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
■ Восстановление уродинамики:
✧ удаление камней;
✧ лизис (растворение);
✧ литотрипсия;
✧ отхождение.
■ Улучшение самочувствия и восстановление работоспособности.
■ Профилактика рецидивов образования камней (сразу после хирургического лечения).
■ Профилактика осложнений и формирования ХПН.


ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Почечная колика с выраженным болевым синдромом, тошнотой, рвотой, вызванная камнем размером более 5 мм в мочевыводящих путях. Камни размером менее 5 мм в 98% случаях отходят самостоятельно.
■ Обструкция мочевых путей, вызванная конкрементом и осложнённая инфекционным процессом.
■ Двухсторонняя обструкция или обструкция единственной почки, сопровождающаяся почечной недостаточностью.


НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При рецидивирующих оксалатно-кальциевых камнях эффективна диетотерапия:
■ снижение потребления кальция до 800–1200 мг/сут;
■ снижение потребления животных белков;
■ снижение потребления поваренной соли;
■ снижение потребления продуктов, содержащих щавелевую кислоту.
Достоверных сведений о пределе ограничения вышеупомянутых продуктов нет. При рецидивирующих уратных камнях следует ограничить потребление животных белков.
При уратных и оксалатных камнях — ощелачивание мочи (молочно-растительная диета, чай с лимоном, щелочные минеральные воды, ограничение мяса), при трипельфосфатах и фосфатах — подкисление мочи (мясо в диете без ограничения, кислые минеральные воды, отвар шиповника, земляники, брусники, настой клюквы).


ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Для больных с острым проявлением МКБ показана инфузионная терапия с целью возмещения недостатка внеклеточной жидкости.
■ Лечение инфекции мочевых путей.
■ При почечных коликах следует назначать НПВП и/или наркотические анальгетики: кеторолак 60 мг в/м, тримеперидин 100–150 мг в/м до купирования почечной колики.
■ Глюкокортикоиды и нифедипин способствуют отхождению конкрементов дистальных отделов мочеточника диаметром не более 10–15 мм. Метилпреднизолон по 16 мг/сут не более 10 дней и нифедипин по 40 мг/сут не более 28 дней.
■ Профилактику образования камней в почках у больных гиперкальциурией выполняет гидрохлоротиазид (уменьшает кальциурию), хлорталидон и индапамид.
■ Профилактика образования кальциевых камней — натрия цитрат в количестве 30–60 мЭкв/сут или магния цитрат.
■ Аллопуринол эффективен для профилактики образования уратных камней у больных гиперурикозурией, особенно в сочетании с ощелачиванием мочи.
■ Защелачивание мочи применением натрия цитрата для профилактики образования повторных уратных камней.
■ Для лечения и профилактики МКБ с образованием струватных камней (образуются на фоне инфекционного процесса) сочетают интервенционные вмешательства (перкутанная нефролитотомия) с антимикробной терапией.
■ Для профилактики вторичных камней у больных с цистинурией следует рекомендовать больному ограничить потребление животных белков, назначить натрия цитрат.
■ Лечение или устранение заболевания, явившегося причиной МКБ.
■ Консервативное лечение уролитиаза (менее убедительные результаты).
✧Уратные камни: для ощелачивания мочи применяют цитратные смеси (например, «Блемарен»).
✧Кальциевый литиаз: для подкисления мочи применяют магния оксид — по 0,2–0,5 г 3 раза в сутки; препараты фосфора 2–3 г в сутки в виде натриевых и калиевых солей.
✧Оксалатный литиаз: для ощелачивания мочи применяют пиридоксин 200 мг 2–3 раза в сутки; магния оксид — по 0,2–0,5 г 3 раза в сутки, препараты фосфора 1–1,5 г в сутки в виде натриевых и калиевых солей. Лактат кальция (8–14 г в сутки) осаждает оксалаты в кишечнике.
✧Смешанные камни, включающие фосфаты: после хирургического лечения длительная (до 6 мес) антимикробная терапия: цефалоспорины, фторхинолоны, нитрофурантоин, триметоприм, сульфаметоксазол, тетрациклины; подкисление мочи.
✧Цистинурия (большие камни, частые рецидивы, риск обструкции мочевых путей и формирования ХПН) — ощелачивание мочи (рН больше 7,0), повышение потребления жидкости, ограничение потребления животного белка.
■ Выведение камней.
✧Водная нагрузка (до 2–3 л при отсутствии противопоказаний) в сочетании с диуретикакми (фуросемид) и спазмолитиками.


ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ
■ Наркотики или анальгетики.
■ Спазмолитические препараты.
■ При неэффективности мер неотложной помощи:
✧паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому или блокада по Лорин–Эпштейну;
✧катетеризация поражённого мочеточника — восстановление оттока мочи по катетеру, проведённому выше препятствия.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Экстренные показания:
■ анурия при двустороннем нефролитиазе или камне единственной почки;
■ острый гнойный пиелонефрит;
■ угрожающая жизни гематурия.
Плановые показания:
■ нарушение уродинамики;
■ частые обострения пиелонефрита;
■ прогрессирующая ХПН.
Оперативные вмешательства:
■ трансуретральная эндоскопическая литотрипсия;
■ дистанционная ударно-волновая литотрипсия;
■ пиелолитотомия;
■ нефролитотомия;
■ уретеролитотомия.


ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
При оперативном или инструментальном лечении МКБ сроки временной нетрудоспособности зависят от объёма оперативного вмешательства. При осложнении МКБ инфекцией мочевых путей — от 14 дней до 4–5 нед.


ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
■ Обследование пациента и лечение в амбулаторных условиях возможно при неосложнённой МКБ с уратными конкрементами размером не более 0,5 см.
■ Проведение литолитической терапии с целью уменьшения размера камней и обеспечения возможности их отхождения.
■ Послеоперационное ведение или наблюдение после эндоскопического вмешательства.
■ Противорецидивная терапия МКБ (соблюдение диеты).
■ Диспансерное наблюдение с целью предупреждения прогрессирования в ХПН (лечение инфекции мочеполовых путей, артериальной гипертензии, литолитическая терапия).


ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Образование пациента приводит к снижению частоты рецидивов МКБ. Пациента следует информировать, что при отсутствии вторичной профилактики частота повторного образования камней в почках составляет 50% в течение 10 лет и 80% в течение 20 лет.
Следует рекомендовать лицам, входящим в группу риска, адекватное потребление жидкости (не менее 2–2,5 л/сут) для обеспечения диуреза не менее 2 л/сут, диетотерапию.


ПРОГНОЗ

ПРОГНОЗ
Благоприятный при уратном нефролитиазе с исходом в выздоровление. Менее благоприятный при осложненной МКБ, невозможности радикального устранения причины МКБ и рецидивирующем камнеобразовании, тяжёлой артериальной гипертензии.