Острый холецистит

Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление жёлчного пузыря. В 95% случаев острый холецистит сочетается с наличием камней в жёлчном пузыре.

МКБ-10

МКБ-10
• K80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом
• K80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом
• К80.4 Камни жёлчного протока с холециститом
• К81.0 Острый холецистит.


Примеры формулировки диагноза

Примеры формулировки диагноза

Клинико-морфологическая форма Осложнения
Острый катаральный калькулезный холецистит Гнойный холецистит, механическая желтуха
Острый гангренозный бескаменный холецистит Местный перитонит


Эпидемиология

Эпидемиология

Желчнокаменную болезнь наблюдают довольно часто: в развитых странах Европы и Америки распространённость заболевания достигает 10–12% и значительно повышается с возрастом (с 4–5% в возрасте 30–40 лет до 30–40% в возрастной группе старше 70 лет). Чаще болеют женщины: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 4:1.Бескаменный холецистит встречается в 5–10% случаев ОХ у взрослых и до 30% у детей. Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60%. Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем прикалькулёзном, — гангрена и перфорация развиваются чаще.


Профилактика

Профилактика

При наличии у пациента желчнокаменной болезни и бескаменного холецистита соблюдение диеты № 5 обязательно.
В качестве профилактического мероприятия показана медикаментозная терапия.
■ Медикаментозное растворение камней с помощью урсодеоксихолевой кислотыA: перорально в дозе 8–10 мг/(кг•сут). Условия для проведения медикаментозного растворения конкрементов — см. статью «Болезнь желчнокаменная».
■ Больным с жёлчной коликой следует назначить диклофенак в/м в дозе 75 мг для ослабления болевого синдрома и предотвращения развития ОХA.
При развитии клинических проявлений, связанных с наличием камней в жёлчном пузыре («симптоматическоекамненосительство»), необходимо рассмотреть возможность проведения холецистэктомииA (оптимально с помощью эндоскопических методик) в плановом порядке для профилактики развития жёлчной колики и ОХ.


Скрининг

Скрининг

Основным методом диагностики желчнокаменной болезни стало УЗИ печени, жёлчного пузыря и жёлчных протоков. Исследование показано всем пациентам, предъявляющим жалобы на дискомфорт или боли в правом подреберье, возникающие после приёма пищи. При обнаружении камней в жёлчном пузыре или жёлчных протоках врач должен направить пациента на консультацию к хирургу. Для исключения ОХ к хирургу также направляют всех больные с острыми болями в животе, тошнотой и рвотой.


Классификация

Классификация

Клинико-морфологические формы:
■ Острый катаральный холецистит — воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
■ Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв стенки жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
■ Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит).
■ Эмпиема жёлчного пузыря — скопление гноя в пузыре без распространения воспалительного процесса на брюшную полость.
■ Эмфизематозный холецистит характеризуется скоплением газа в жёлчном пузыре вследствие размножения анаэробной микрофлоры.
Осложнения:
■ Перфорация.
■ Разлитой перитонит.
■ Перипузырный инфильтрат и абсцесс.
■ Гнойный холангит.
■ Механическая желтуха.
■ Жёлчные свищи (наружные и внутренние).


Диагностика

Диагностика

План обследования
Диагноз ОХ следует предполагать при внезапном появлении болей в правом подреберье, тошноты, рвоты, связанных с приёмом пищи. Для подтверждения диагноза проводят осмотр пациента, УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализ крови.
Анамнез
Характерно возникновение интенсивной боли в животе (печёночная колика). Боль локализуется в эпигастральнойили правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, в правое плечо, реже в левую половину туловища. Боль возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин, не уменьшаясь. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональное переживание. Отмечают повышенную потливость. Характерны гримаса боли и вынужденная поза на боку с поджатыми к животу ногами. Возможны лихорадка, тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.
Физикальное обследование
При осмотре дыхание поверхностное, живот слабо участвует в акте дыхания. При пальпации выявляют следующие симптомы.
■ Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.
■ Симптом Кера — боль при вдохе во время пальпации правого подреберья.
■ Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги.
■ Симптом Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
■ Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит).
Желтуха (у 15% больных) вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями.


Лабораторное обследование

Лабораторное обследование

Обязательное
■ Общий анализ крови: обычно выявляют умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
■ Биохимический анализ крови: у 10–15% больных с сопутствующим холедохолитиазом в сыворотке крови повышены концентрации ЩФ и билирубина.
■ Общий анализ мочи: при холедохолитиазе в моче может определяться билирубин, при полной обтурации общего жёлчного протока камнем исчезает уробилин.
Дополнительное
При положительном решении вопроса об операции в плане предоперационного обследования необходимо выполнить некоторые исследования.
■ Определение группы крови и резус-фактора: необходимо знать до операции на случай возникновения кровотечения и показаний для гемотрансфузии.
■ Реакция Вассермана и ВИЧ: для исключения у больного сифилиса, СПИДа и принятия соответствующих мер.
■ Система свёртывания крови (время кровотечения и свёртывания, тромбиновое время, протромбиновый индекс): для коррекции показателей свёртывания крови до, во время и после операции.


Инструментальные исследования

Инструментальные исследования

Обязательные
■ УЗИ брюшной полости: оценить состояние жёлчного пузыря (размеры, наличие конкрементов и других включений, толщину и состояние стенки, наличие жидкости рядом с жёлчным пузырем), внепеченочных жёлчных протоков (расширение и наличие дополнительных включений в просвете), поджелудочной железы, правой почки и других органов брюшной полости; обнаружить свободную жидкость в брюшной полости.
■ Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости: проводят при подозрении на правостороннюю нижнедолевую пневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
■ ЭКГ проводится для исключения нарушения кровоснабжения миокарда, ритма, проводимости. При необходимости проводится их коррекция. Следует помнить о так называемом холецистокоронарном синдроме, когда развитие ОХ сопровождается болевыми реакциями в области сердца.
Дополнительные
■ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: наиболее эффективный метод дооперационной диагностики холедохолитиаза, а в сочетании с папиллотомией и экстракцией конкрементов из общего жёлчного протока служит самостоятельным методом лечения сопутствующего холедохолитиаза и обтурационной механической желтухи.
■ Эндоскопическое УЗИ используется для оценки состояния жёлчного пузыря, жёлчных протоков, поджелудочной железы и окружающих тканей.
■ Непрямую холецистографию (внутривенную и пероральную) не применяют, так как она не информативна при ОХ.
■ Прямая холецистография (чрескожно-чреспеченочная или лапароскопическая): при ОХ применяется редко из-за применения более информативных и менее инвазивных методов диагностики (например, УЗИ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и др.).
■ Исследование функции внешнего дыхания: проводится при подготовке к оперативному вмешательству лапароскопическим методом.
■ Диагностическая лапароскопия: в настоящее время проводится крайне редко, что связано с широким применением УЗИ и расширением использования видеолапароскопических способов хирургического лечения ОХ.


Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

■ Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
■ Инфаркт миокарда.
■ Острый панкреатит.
■ Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
■ Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
■ Острый аппендицит.
■ Правосторонняя почечная колика.
■ Гепатит.
■ Инфекционные заболевания.


Показания к консультации специалистов

Показания к консультации специалистов

■ Кардиолог: проведение дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда и при наличии сопутствующих кардиологических заболеваний.
■ Уролог: проведение дифференциальной диагностики с правосторонней почечной коликой и при наличии сопутствующих урологических заболеваний.
■ Инфекционист: при подозрении на инфекционное поражение печени.
■ Физиотерапевт: при необходимости проведения физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.


Лечение

Лечение

Цели терапии
При установлении диагноза ОХ на догоспитальном этапе необходимо максимально быстро доставить больного в стационар хирургического профиля.


Показания к госпитализации

Показания к госпитализации

Наличие ОХ является абсолютным показанием к госпитализации.


Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение

Местно — холод.
Диета: в первые 2–3 дня голод, затем при благоприятном течении заболевания разрешают пить. Через 5 дней назначают диету № 5а. При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету № 5.


Лекарственная терапия

Лекарственная терапия

■ Спазмолитики.
■ Ненаркотические анальгетики.
■ Внутривенное введение жидкостей.
■ Антибактериальная терапия.
■ При стабильном состоянии, при болях и небольшой температуре — ампициллин (4–6 г/сут).
■ При тяжёлой токсемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг в сутки) с клиндамицином (1,8–2,7 г/сут), или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, либо имипен+циластатин.


Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Показания: экстренная операция — деструктивные формы ОХ, развитие осложнений; плановая операция — рецидивирующие формы ОХ, калькулезный холецистит.
Методы оперативного лечения: холецистэктомия открытая, лапароскопическая или из минидоступа — метод выбора; холецистостомия — вынужденная паллиативная операция.
■ Экстренной холецистэктомии подлежат больные с ОХ, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститом, перфорацией стенки жёлчного пузыря.
■ Чрезкожная холецистостомия под УЗИ-контролем в сочетании с антибактериальной терапией — метод лечения больных преклонного возраста, страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
■ При стихании воспалительного процесса в случаях калькулезного холецистита показана плановая операция в «холодном» периоде.


Примерные сроки нетрудоспособности

Примерные сроки нетрудоспособности

■ ОХ (лапаротомическая операция) — 48–55 дней.
■ ОХ (лапароскопическая операция) — 20–35 дней.
■ Холецистит хронический без упоминания о камнях (обострение) — 14–20 дней.


Дальнейшее ведение больного

Дальнейшее ведение больного

Существуют рекомендации после выписки больного из стационара.
■ После купирования ОХ консервативными методами (без оперативного вмешательства):
✧ соблюдение диеты № 5;
✧ закрытие больничного листа;
✧ рекомендация о проведении плановой холецистэктомии (при наличии камней в жёлчном пузыре).
■ При благоприятном течении послеоперационного периода после холецистэктомии:
✧ посещение хирурга поликлиники не реже 1 раза в неделю с оценкой общего состояния больного, оценкой состояния послеоперационной раны;
✧ соблюдение диеты № 5;
✧ снятие швов на 7–8-е сутки;
✧ ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев;
✧ симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).
■ При осложнённом течении послеоперационного периода (после холецистэктомии):
✧ посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в 3 дня (в поликлинике, на дому) с оценкой общего состояния больного, эффективности проводимой терапии; назначение необходимого лабораторного обследования, консультации специалистов, коррекция проводимой терапии;
✧ медикаментозное и немедикаментозное лечение осложнений;
✧ ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев;
✧ симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).


Обучение больного

Обучение больного

Больному необходимо разъяснить суть заболевания, способы лечения. При наличии показаний к хирургическому лечению — убедить необходимости. В послеоперационном периоде больному сообщают о режиме, характере питания, допустимых физических нагрузках; обучают дыхательной гимнастике, обращению с дренажами (если они установлены), особенностям подъема из горизонтального положения в вертикальное.


Прогноз

Прогноз

В 85% случаев под влиянием консервативного лечения наступает выздоровление. У трети больных, лечившихся консервативно, в течение 3 мес развивается повторный приступ. Возможно быстрое прогрессирование ОХ до гангрены и перфорации жёлчного пузыря, образование свищей, внутрипечёночных абсцессов, развитие перитонита. Летальность при осложнённом холецистите у пациентов старческого возраста достигает 20–30%.