Пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы.

МКБ-10

МКБ-10
• N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
• N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.


ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Основной диагноз Место возникновения Осложнения Недостаточность системы(органов) Обструкция мочевых путей Сопутствующие заболевания
Острый пиелонефрит Внебольничный Осложненный абсцессом правой почки ОПН Конкремент чашечно-лоханочной системы правой почки Сахарный диабет I типаАртериальная гипертензия


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость — 18 случаев на 1000 населения в год.
Распространённость: 1% населения. От 6 до 30% населения по данным аутопсий. В структуре нефрологических заболеваний — до половины всех случаев.
Смертность: наибольшая у больных с пиелонефритом, осложнённым сепсисом, гнойным пиелонефритом.
Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин в любом возрасте, девочки в возрасте от 2 до 15 лет — в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит возникает у мужчин чаще, чем в молодом, вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы.


ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКА
Достижение клинико-микробиологического выздоровления (эрадикации) при остром пиелонефрите:
■ устранение очаговой инфекции;
■ адекватное лечение сахарного диабета;
■ восстановление нарушений уродинамики;
■ противорецидивная антимикробная терапия.


СКРИНИНГ

СКРИНИНГ
Обнаружение бактериурии и лейкоцитурии.


КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПО ТЕЧЕНИЮ
■ Острый пиелонефрит (впервые возникший с исходом в выздоровление).
■ Хронический пиелонефрит (обострение, ремиссия).
■ Рецидив пиелонефрита (развитие острого пиелонефрита в течение 3 мес после перенесённого пиелонефрита. При пиелонефрите, развившемся после 3 мес, более вероятен новый возбудитель и пиелонефрит считается новым — denovo).
ПО МЕСТУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
■ Внебольничный (амбулаторный) — развившийся у амбулаторных пациентов или через 48 ч после выписки из стационара.
■ Внутрибольничный (нозокомиальный) — развившийся в стационаре или через 48 ч поступления в стационар.
ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ
■ Неосложнённый (обычно у амбулаторных больных).
■ Осложнённый пиелонефрит (абсцесс почек, карбункул, паранефрит, сепсис). Развивается при нозокомиальных инфекциях, проведении инвазивных урологических процедур, нарушениях уродинамики (мочекаменной болезни, поликистозе почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), иммунодефицитных состояниях (сахарном диабете, нейтропении).
ОСОБЫЕ ФОРМЫ
■ Пиелонефрит новорождённых и детского возраста.
■ Пиелонефрит пожилого и старческого возраста.
■ Гестационный пиелонефрит беременных — родовой, послеродовый.
■ Калькулёзный пиелонефрит.
■ Пиелонефрит у больных сахарным диабетом.
■ Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга.
■ Прочие формы.


ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА
Диагностика пиелонефрита (острого или обострения хронического) базируется на данных анамнеза, физикального обследования и выявлении изменений в моче (лейкоцитурии и бактериурии).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Обязательное обследование:
■ анамнез;
■ физикальное обследование;
■ общие анализы крови и мочи, моча по Нечипоренко, экспресс-диагностика или бактериоскопия мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии.
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
■ УЗИ почек.
■ Мочевина и креатинин сыворотки крови.
РЕЦИДИВ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
■ Посев мочи.
■ УЗИ почек.
■ Обзорная урография, цистоскопия, консультации специалистов.
ОСЛОЖНЁННЫЙ ИЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Обязательное обследование в объёме рецидива пиелонефрита. По показаниям — посев крови, КТ, МРТ, мочевина и креатинин сыворотки крови.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез направлен на выявление осложнённого или неосложнённого пиелонефрита (высока резистентность к стандартной антибактериальной терапии) и оценку общего состояния.
■ Внезапный подъём температуры тела, боль в поясничной области и связь с переохлаждением у практически здорового пациента (острый неосложнённый пиелонефрит).
■ Возвратная или персистирующая инфекция.
■ Наличие в анамнезе обструкции мочевых путей, камней, нейрогенного мочевого пузыря, катетеризации (цистоскопии) или необъяснимая лихорадка и боль в спине.
■ Наличие в анамнезе сахарного диабета или симптомов, подозрительных на диабет. Острый пиелонефрит возникает у больных сахарным диабетом в 5 раз чаще, чем у не страдающих сахарным диабетом пациентов.
■ Наличие иммунодефицитных состояний (лечение цитостатиками и/или преднизолоном), изменённого гормонального фона (беременность, менопауза, длительный приём противозачаточных средств), отдалённых очагов инфекции (панариций, фурункул, ангина, пневмония).
■ Пол — у женщин пиелонефрит встречается чаще, у мужчин чаще выявляются структурные аномалии мочеполовых путей.
Данные осмотра находят при остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита (в ремиссию обычно отсутствуют):
■ лихорадку;
■ абдоминальную боль, боль в пояснице;
■ напряжение мышц в костовертебральном углу, боль в пояснице при поколачивании;
■ структурные и неврогенные нарушения мочевых путей;
■ отдалённые очаги инфекции.
Осложнённый пиелонефрит вероятен при фебрильной лихорадке с ознобом, при признаках обструкции, наличии камней, нейрогенного мочевого пузыря или после катетеризации (цистоскопии), у больных сахарным диабетом.


ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анализ мочи (количественная оценка лейкоцитурии, концентрационной функции, анализ мочи по Нечипоренко)
■ Лейкоцитурия (нейтрофильная) — чувствительность признака 91%, специфичность 50%.
■ Бактериурия (выявляют при количестве микробов более 105 в 1 мл). Она может возникать при поступлении бактерий из влагалища, наружных половых органов, кишечника (ложноположительный результат). Чувствительность теста 61–88%, специфичность 65–94%; эти показатели возрастают при центрифугировании мочи.
■ Окраска осадка мочи по Граму с выявлением культур микробов после положительного результата скрининга бактериурии.
■ Протеинурия выражена минимально или умеренно.
■ Гипостенурия (при олигурии возможна гиперстенурия).
■ Микрогематурия (реже макрогематурия — при некрозе почечных сосочков).
■ Щелочная реакция мочи (при инфицировании видами Proteus, Klebsiella и Pseudomonas).
Анализ крови (осложнённый или неосложнённый пиелонефрит)
■ Повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда лейкопения; сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при остром осложнённом пиелонефрите), анемия (у части больных при хроническом пиелонефрите).
■ СРБ (особенно важен при отсутствии лихорадки и лейкоцитоза).
Посев мочи с определением чувствительности микробов к антибиотикам проводится только по показаниям (при неосложнённом пиелонефрите, удовлетворительном состоянии пациента и хорошем ответе на короткий курс антибиотиков бакпосев не требуется).
Наиболее частая причина острого восходящего пиелонефрита — E. coli и Staphylococcus saprophyticus, реже уропатогенные грамотрицательные кишечные бактерии, энтерококк и S. aureus, острого гематогенного пиелонефрита —S. aureus и Сandida albicans.
Основные причины осложнённого пиелонефрита — E. coli, виды Klebsiella, Proteus, Enterobacter, другие грамотрицательные бактерии, энтерококки. Грибы — Candida albicans, виды Candida, ассоциации микробов.
Показания для посева:
■ отсутствие эффекта от антибактериальной терапии через 5–7 дней от начала лечения;
■ бессимптомная бактериурия или пиелонефрит у беременных;
■ рецидив пиелонефрита;
■ при поступлении пациента с пиелонефритом в стационар.


ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ УЗИ почек (выявление структурных нарушений или обструкции мочевых путей, исключение других заболеваний почек — опухоль, туберкулёз, гематома):
✧ при остром пиелонефрите — увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почки ровные;
✧ при хроническом пиелонефрите — уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров;
✧ при обструкции мочевых путей — гидронефроз, конкременты.
■ Радиоизотопная ренография (выявление структурных изменений почек и мочевыводящей системы). При хроническом пиелонефрите функциональные размеры почек нормальны или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.
■ Лучевая диагностика (обзорная рентгенография, экскреторная урография, КТ, МРТ) позволяет выявить структурные изменения почек и мочевыводящей системы.
■ Обзорная и экскреторная урография.
■ Сцинтиграфия.
■ Цистоскопия (уточнение причины обструкции).
■ Хромоцистоскопия у беременных — замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ Инфекционные болезни с лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис).
■ Пионефроз.
■ Гидронефроз.
■ Инфаркт почки.
■ Пневмония.
■ Холецистит или желчнокаменная болезнь.
■ Острый панкреатит.
■ Острый аппендицит.
■ Расслаивающая аневризма аорты.
■ Гломерулонефрит.
■ Тубоовариальный абсцесс.
■ Туберкулёз почки.


ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Уролог: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), нарушения уродинамики.
■ Хирург: осложнённый пиелонефрит (возможно оперативное лечение), подозрение на хирургическую патологию (холецистит, острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит).
■ Гинеколог: подозрение на тубоовариальный абсцесс (операция).
■ Эндокринолог: пиелонефрит у больных с сахарным диабетом (коррекция содержания глюкозы в крови).
■ Отоларинголог, стоматолог: выявление очаговой инфекции.


ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Выздоровление с элиминацией возбудителя (исчезновение бактериурии, отрицательные результаты бактериологического посева мочи), отсутствие рецидивов. Удаление возбудителя острого пиелонефрита может быть достигнуто в 99% случаев. При его невозможности (осложнённый хронический пиелонефрит) — нормализация клинико-лабораторных показателей.


ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Острый (или обострение хронического) неосложнённый пиелонефрит при возможности перорального приёма антибиотиков лечится в амбулаторных условиях.
Госпитализация показана при невозможности приёма антибактериальных препаратов внутрь (тошнота, рвота), осложнённом пиелонефрите (артериальная гипертензия, шок или сепсис, гнойный пиелонефрит или обструкция мочевых путей), в том числе при необходимости урологической коррекции или оперативного вмешательства.


НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В острый период — стол № 7а, затем № 7. Потребление жидкости увеличивают до 2–2,5 л/сут. При олигурии и артериальной гипертензии — ограничение потребления жидкости в зависимости от диуреза. При калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — подкисляющая мочу, при уратурии — ощелачивающая.


ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Эффективность антибактериальной терапии влияет на исход острого пиелонефрита или его обострения (рецидива). Отсутствие эффекта от лечения обусловлено резистентностью к антибактериальным ЛС.
Эмпирическую антибактериальную терапию (без идентификации возбудителя) при неосложнённом амбулаторном пиелонефрите проводят в амбулаторных условиях. Выбор антибактериального ЛС определяет наибольшая частота встречаемости уропатогенных микроорганизмов и показатели чувствительности к антибиотикам.
После идентификации возбудителя назначают целенаправленную терапию по результатам бактериологического посева мочи и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (РЕЦИДИВ, ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА)
Лечение пациентов проводят в амбулаторных условиях в течение 7–14 дней с назначением антибактериальных ЛС внутрь без смены антибактериальных ЛС в процессе лечения при клинической эффективности терапии.
■ Цефалоспорины 2–3-го поколения внутрь (возможно сочетание одной инъекции с пероральным приёмом).
■ Фторхинолоны внутрь.
■ Защищённые пенициллины внутрь.
Мультирезистентность микроорганизмов, множественная лекарственная аллергия или неадекватный клинический ответ на лечение заставляет проводить сочетанную антибактериальную терапию. Стандартная длительность антибактериальной терапии острого неосложнённого пиелонефрита — 7–14 дней. Минимальная продолжительность антибактериальной терапии острого пиелонефрита не должна быть менее 5 дней.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
■ Введение жидкости при гиповолемии и дегидратации (полиурия, лихорадка, рвота).
■ Спазмолитики.
■ При олигурии — диуретики.
■ Борьба с шоком, ДВС-синдромом, электролитными нарушениями, ОПН.
■ При метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат внутрь или в/в.
■ Антигипертензивная терапия.
■ При анемии — препараты железа, переливание эритроцитарной массы.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При обструктивном пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия для оттока мочи (например, удаление камня). Камни из мочеточника удаляют после стабилизации состояния больного.
В случае гнойного пиелонефрита при безуспешности консервативной терапии возможные операции: декапсуляция почки, пиелонефростома и дренирование почечной лоханки.
При карбункуле почки проводят рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекцию поражённого участка почки.


ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Острый неосложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит — 10–14 дней.
Острый осложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит — 4–6 нед.
Острый осложнённый (обострение хронического, рецидив пиелонефрита) пиелонефрит с оперативным лечением — от 1 до 3–4 мес.


ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Противорецидивная терапия проводится амбулаторно, показана в первую очередь при частых рецидивах пиелонефрита, нарушениях уродинамики.
Физиолечение улучшает самочувствие, уменьшает болевой синдром. Её проводят после снижения температуры и элиминации возбудителя: электрофорез с новокаином, индуктотермию, диатермию, диатермогрязелечение, грязелечение, парафиновые аппликации, терапию синусоидальными токами.
Санаторно-курортное лечение.


ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
■ Соблюдение общих рекомендаций мер первичной профилактики, диеты и гигиены, исключение переохлаждения.
■ Самоконтроль АД с ведением дневника.
■ Лечение начальных проявлений рецидивирующей инфекции мочевых путей у женщин: приём после полового контакта 160 мг триметоприма.
■ После появления дизурии — 3-дневная лекарственная терапия (триметоприм по 300 мг, ко-тримоксазол или нитрофурантоин по 75 мг/сут). При сохранении симптомов — обращение к врачу, обследование.


ПРОГНОЗ

ПРОГНОЗ
По мере увеличения срока заболевания пиелонефритом, наличии гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным ЛС, обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах. Выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов. У 10–20% больных хронический пиелонефрит осложняется ХПН. У 10% больных с артериальной гипертензией становится злокачественной.