Синдром тиреотоксикоза

Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови. Выделяют гипертиреоз — состояние гиперфункции щитовидной железы (может быть физиологическим), тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов, и тиреотоксический криз.

Тиреотоксический криз — бурное обострение признаков гипертиреоза в сочетании с симптоматикой острой надпочечниковой недостаточности. Характеризуется подъёмом температуры тела, выраженным возбуждением больных, гипергидрозом, физической и мышечной слабостью, тахиаритмией; на фоне тошноты возможно развитие рвоты и диареи. Возникает, например, через несколько часов после нерадикально выполненной тиреоидэктомии при недостаточной медикаментозной компенсации.

МКБ-10

МКБ-10

• E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом
• E05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
• E05.2Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
• E05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
• E05.4 Тиреотоксикоз искусственный
• E05.5 Тиреоидный криз или кома
• E05.8 Другие формы тиреотоксикоза
• E05.9 Тиреотоксикоз неуточнённый
• P72.1 Преходящий неонатальный гипертиреоз
• E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом.


Пример формулировки диагноза

Пример формулировки диагноза

Основной дигноз Этиология Степень увеличения щитовидной железы Степень тяжести Компенсация Осложнения
Тиреотоксикоз Токсическая аденома Зоб I степени Манифестный Компенсированный медикаментозно Мерцательная аритмия


Эпидемиология

Эпидемиология

■ Заболеваемость 18,4 на 100 000 населения в 2001 г.
■ Распространённость тиреотоксикоза в США составляет 0,4%, клинический тиреотоксикоз выявлен в 0,1% случаев, субклинический — в 0,9%.
■ Гипертиреоз встречается преимущественно у женщин. Частота ранее не диагностированного тиреотоксикоза среди женщин — 0,5%, заболеваемость — 0,08% женщин в год; доля мужчин, страдающих данной патологией, незначительна.
■ Среди лиц молодого и среднего возраста основной причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб. У лиц пожилого возраста, проживающих в зоне йодного дефицита, основной причиной является многоузловой токсический зоб (функциональная автономия щитовидной железы).


Профилактика

Профилактика

При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует.


Скрининг

Скрининг

■ Скрининг всей популяции экономически не оправдан из-за малой встречаемости заболевания. В то же время определение сывороточного уровня ТТГ при скрининге гипотиреоза, имеющего большую распространённость, позволяет выявить пациентов с подавленным вследствие тиреотоксикоза уровнем ТТГ.
■ Проведение скрининга (уровень ТТГ, в случае пониженного или полностью подавленного уровня ТТГ необходимо определение свободного T4) имеет смысл в группах высокого риска:
✧ у женщин старше 50 лет;
✧ при необъяснимой потере массы тела;
✧ при тахикардии (наджелудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий);
✧ при остеопорозе (переломы шейки бедра и позвоночника);
✧ при наличии узлов или зоба.


Классификация

Классификация

В основе классификации тиреотоксикоза лежит изменение функции щитовидной железы, оценивающееся степенью захвата изотопа йода.
■ Тиреотоксикоз с высоким захватом 131I:
✧ болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб);
✧ многоузловой токсический зоб;
✧ токсическая аденома;
✧ хориокарцинома;
✧ ТТГ-секретирующая аденома гипофиза;
✧ амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз типа I.
■ Тиреотоксикоз с низким захватом 131I:
✧ подострый тиреоидит;
✧ безболевой тиреоидит (включая послеродовый тиреоидит);
✧ хронический аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксической фазе;
✧ ятрогенный тиреотоксикоз на фоне терапии α-интерфероном, ИЛ-2 и препаратами лития;
✧ скрытый приём тиреоидных гормонов;
✧ продуцирующие тиреоидные гормоны метастазы рака щитовидной железы;
✧ амиодарон-индуцированный тиреоидит типа II (деструктивный тиреоидит);
✧ struma ovarii.
По степени тяжести:
■ Субклинический (клиническая симптоматика отсутствует, Т4 и Т3 — нормальные, ТТГ менее 0,2 мЕД/л).
■ Манифестный (имеется клиническая симптоматика, Т4 и Т3 — повышены, ТТГ снижен при первичном или повышен при ТТГ-обусловленном тиреотоксикозе).
■ Осложнённый.


Диагностика

Диагностика

План обследования
Диагностика тиреотоксикоза включает полный сбор анамнеза, физикальное обследование и основные лабораторные анализы, необходимые для верификации диагноза.
Жалобы:
■ Нервозность (99%) и эмоциональная лабильность (30–60%).
■ Потливость (91%).
■ Cердцебиение (89%).
■ Повышенная утомляемость (88%), слабость (70%).
■ Потеря массы тела на фоне нормального или повышенного аппетита (85%).
■ Тахикардия (82%).
■ Одышка (75%).
■ Припухлость голеней и стоп — претибиальная микседема (3%).
■ Дискомфорт со стороны глаз — неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век (54%).
■ Диарея (33%).
■ Нарушения менструального цикла (22%).


Физикальное обследование

Физикальное обследование

■ Экзофтальм встречается только при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите (редко). Как правило, нетипичен для неиммунных форм тиреотоксикоза.
■ Парез экстраокулярных мышц.
■ Редкое мигание.
■ Отставание верхнего века при взгляде вниз.
■ Диффузное увеличение щитовидной железы (зоб) встречается не более чем в 60%.
■ Сосудистый шум в области шеи. Как правило, встречается только при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе).
■ Микседема голеней и предплечий, встречается исключительно при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе).
■ Витилиго, преждевременное истощение яичников, сахарный диабет 1 типа, раннее поседение (говорит в пользу болезни Грейвса как причины тиреотоксикоза).
■ Ониходистрофия.
■ Изменения кожи (кожа горячая, влажная) в 97%.
■ Тремор рук и всего тела (97%).
■ Фибрилляция предсердий (10%).
■ Спленомегалия (10%).
■ Гинекомастия (10%).
Отсутствие зоба при тиреотоксикозе наблюдают в следующих случаях:
■ бесконтрольный приём ЛС, содержащих гормоны щитовидной железы;
■ одна из форм амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза;
■ struma ovarii;
■ больные с распространённым метастатическим процессом при фолликулярной карциноме после тиреоидэктомии.
Специфические признаки подострого тиреоидита:
■ Жалобы:
✧ боль в области шеи — 91%;
✧ иррадиация боли в околоушную область — 64%;
✧ боль в горле — 36%;
✧ недомогание — 84%;
✧ недавно перенесённое ОРЗ — 18%;
✧ отсутствие аппетита — 18%;
✧ миалгия — 12%;
✧ нервозность — 46%;
✧ потливость — 46%.
■ Данные физикального обследования:
✧ плотная консистенция щитовидной железы — 100%;
✧ билатеральное увеличение щитовидной железы — 45%;
✧ острое начало — 50%;
✧ лихорадка — 57%.
Специфические признаки болезни Грейвса:
■ Явная эндокринная офтальмопатия при болезни Грейвса встречается в 10–25% случаев, в то время как незначительное уплотнение экстраокулярных мышц имеет место в 70% случаев у больных без явной эндокринной офтальмопатии.
■ Диффузное увеличение щитовидной железы (крайне редко встречается, узловые формы болезни Грейвса).
■ Дермопатия. Наиболее частая локализация микседемы — голени и предплечья, однако она может встречаться на любых участках тела.
■ Тиреоидная акропатия.
■ Седые волосы у молодых, витилиго.
Эндокринная офтальмопатия (сопутствующая аутоиммунная патология при диффузном токсическом зобе) за счёт отёка ретробульбарной клетчатки, дисфункции экстраокулярных мышц, поражения зрительного нерва, редкого мигания и отставания верхнего века при взгляде вниз — является признаком, позволяющим однозначно отличить иммуногенный тиреотоксикоз от неиммуногенного, но может наблюдаться и в отсутствие тиреотоксикоза.
Особенности течения тиреотоксикоза у пожилых:
■ тиреотоксикоз протекает малосимптомно или бессимптомно; бессимптомный тиреотоксикоз/«апатический» тиреотоксикоз наблюдается у 15% больных старше 70 лет;
■ низкая частота развития зоба (50% случаев), слабая выраженность адренергической симптоматики, преобладание сердечной патологии, включая сердечную недостаточность и фибрилляцию предсердий;
■ у 15% пожилых больных тиреотоксикоз клинически манифестирует впервые возникшей фибрилляцией предсердий, а фибрилляция предсердий у пожилых пациентов с тиреотоксикозом встречается в 25–35% случаев.


Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз (осложнение тиреотоксикоза) — серьёзная угроза для жизни больных. Он проявляется максимальной выраженностью симптомов тиреотоксикоза, развитием надпочечниковой недостаточности, тяжёлой системной декомпенсацией.
Возможна атипичная манифестация тиреотоксического криза: «апатический» тиреотоксикоз, кома, эпилептический статус, печёночная недостаточность, инсульт, ОПН, острый живот с лихорадкой. Смертность от тиреотоксического криза составляет около 20% (тогда как в 20-х годах практически 100%).


Лабораторные исследования

Лабораторные исследования

В табл. 5-2 приведены показания к проведению лабораторных исследований.
Таблица 5-2. Показания к проведению лабораторных тестов

Тест

Показания

Основные тесты

ТТГ Для подтверждения тиреотоксикоза у пациентов с соответствующей клиникой или относящихся к группе высокого риска
Свободный Т4 При подавленном уровне ТТГ
Свободный Т3 При подавленном уровне ТТГ и нормальном уровне свободного Т4
АТ к тиреопероксидазе Для подтверждения аутоиммунного характера тиреотоксикоза(болезнь Грейвса, аутоиммунный тиреоидит).Доказана экономическая нецелесообразность одновременного исследования АТ к тиреопероксидазе и тиреоглобулину
АТ к рецептору ТТГ При эутириозе и эндокринной офтальмопатии.При оценке эффективности консервативного лечения болезни Грейвса.

При дифференциальной диагностике рецидивов диффузного токсического зоба после родов и послеродового тиреоидита.

Дополнительные тесты

СОЭ Для подтверждения подострого тиреоидита
Стимуляция тиролиберином Выявление ТТГ продуцирующей аденомы гипофиза
Хорионический гонадотропин человека Хориокарцинома

■ При выявлении подавленного уровня ТТГ у пациентов с нетиреоидной патологией необходимо повторение лабораторных тестов после выздоровления для исключения у них патологии щитовидной железы.
■ Определение сывороточного уровня тиреоглобулина и СОЭ используется для дифференциальной диагностики деструктивного тиреоидита (уровни тиреоглобулина и СОЭ повышены) и тайного приёма пациентом гормонов щитовидной железы (подавленный уровень тиреоглобулина, нормальный уровень СОЭ).
■ Хорионический гонадотропин человека в больших концентрациях может оказывать ТТГ-подобное действие на щитовидную железу, поэтому может понадобиться определение уровня сывороточного хорионического гонадотропина человека для диагностики хориокарциномы и некоторых других тестикулярных опухолей, которые могут маскироваться под тиреотоксикоз.
■ Супрессию ТТГ отмечают и при увеличении уровня хорионического гонадотропина человека в первом триместре беременности (гестационный тиреотоксикоз), часто встречающемся при неукротимой рвоте беременных.
■ Классификация тиреотоксикоза по лабораторным показателям:
✧ клинический тиреотоксикоз: уровень ТТГ подавлен, уровень свободного T4 повышен; имеется клиника тиреотоксикоза;
✧ субклинический тиреотоксикоз: уровень ТТГ подавлен, уровень свободного T4 в пределах нормы; отсутствует клиническая симптоматика;
✧ T3-тиреотоксикоз: повышение уровня общего или свободного T3 при подавленном уровне ТТГ и нормальном уровне свободного T4; в большинстве случаев встречается при токсическом многоузловом зобе и функциональной автономии щитовидной железы (12,2% случаев).


Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования

Обязательные методы обследования
УЗИ щитовидной железы для определения объёма и размеров узловых образований исходно и в динамике.
Дополнительные методы обследования
■ Уровень захвата йода щитовидной железой позволяет дифференцировать деструктивные формы тиреотоксикоза, обусловленные выбросом тиреоидных гормонов из повреждённых тиреоцитов (подострый тиреоидит, захват йода снижен), и заболевания щитовидной железы, обусловленные гиперпродукцией её гормонов: болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб и функциональная автономия щитовидной железы (захват йода повышен). Формы иммуногенного тиреотоксикоза с повышенным захватом йода отвечают на тиреостатическую терапию и лечение 131I, в то время как при деструктивном тиреотоксикозе данная терапия не эффективна, и показана противовоспалительная терапия.
■ Исследование захвата 131I щитовидной железой необходимо после определения уровня ТТГ. Подавленный уровень ТТГ при нормальных показателях захвата 131I железой указывает на наличие у пациента функциональной автономии, так как в норме ТТГ стимулирует захват йода щитовидной железой. В случае лабораторно подтверждённого тиреотоксикоза и явной клиники болезни Грейвса нет необходимости в оценке захвата йода щитовидной железой, если пациенту не планируется проведение радиойодтерапии.
■ Сцинтиграфия с 131I используется для выявления гиперфункционирующих узлов («горячих» узлов) при многоузловом токсическом зобе и функциональной автономии щитовидной железы.
■ Тонкоигольная аспирационная биопсия — цитологическое исследование, в первую очередь использующееся для исключения рака щитовидной железы. Необходимо раннее выявление узловых образований щитовидной железы на фоне болезни Грейвса для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии до лечения 131I.


Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика гипертиреоза/тиреотоксикоза рассмотрена ниже.
■ Болезнь Грейвса. Диффузные изменения на сцинтиграмме, повышенный уровень АТ к тиреопероксидазе, наличие эндокринной офтальмопатии и претибиальной микседемы.
■ Многоузловой токсический зоб. Гетерогенность сцинтиграфической картины.
■ Автономные «горячие» узлы. «Горячий» очаг на сканограмме.
■ Подострый тиреоидит. Щитовидная железа не визуализируется на сканограмме, повышенные уровни СОЭ и тиреоглобулина, болевой синдром.
■ Ятрогенный тиреотоксикоз. Приём α-интерферона, ИЛ, препаратов лития или ЛС, содержащих большое количество йода.
■ Struma ovarii — повышенный захват радиофармпрепарата в области малого таза при сканировании всего тела
■ ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза. Увеличение уровня ТТГ, α-субъединицы ТТГ, отсутствие реакции ТТГ на стимуляцию тиролиберином.
■ Hyperemesis gravidarum — повышение уровня хорионического гонадотропина человека.
■ Хориокарцинома: сильное повышение уровня хорионического гонадотропина человека.
■ Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз.
■ Метастазы рака щитовидной железы. В большинстве случаев была предшествующая тиреоидэктомия.
■ Субклинический тиреотоксикоз. Захват йода щитовидной железой может быть нормальным.
■ Рецидив тиреотоксикоза. После лечения болезни Грейвса.
Дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза.
■ Тревожные состояния.
■ Феохромоцитома.
■ Синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжёлой соматической нетиреоидной патологии). Не ведёт к развитию тиреотоксикоза.


Показания к консультации специалистов

Показания к консультации специалистов

В подавляющем числе случаев синдром гипертиреоза требует направления больного к специалисту. Возможно первичное назначение симптоматического лечения в виде β-адреноблокаторов до оказания больному квалифицированной медицинской помощи. Для успешного лечения тиреотоксикоза часто требуется слаженная работа нескольких специалистов: терапевта, эндокринолога, окулиста (при развитии эндокринной офтальмопатии), дерматолога (при развитии претибиальной микседемы).
■ Показания к консультации эндокринолога.
✧ Для подтверждения диагноза и определения тактики лечения.
✧ При несоответствии клинической картины и лабораторных данных.
✧ В случае получения лабораторных признаков тиреотоксикоза у пациента с нетиреоидной патологией.
✧ Интерпретация лабораторных тестов (при изменении уровня тиреоидных гормонов) на фоне лечения тиреостатическими ЛС или непосредственно после радиойодтерапии.
✧ В случае развития осложнений, таких как аллергическая реакция при приёме тиреостатиков, аритмия, эндокринная офтальмопатия, тиреотоксический криз.
✧ Интерпретация лабораторных тестов у беременных с клиническими симптомами и лабораторными признаками тиреотоксикоза, так как некоторые жалобы и изменения лабораторных тестов при беременности сходны с таковыми при тиреотоксикозе. Во время беременности отмечается учащение пульса, кожные покровы часто становятся горячими и влажными, отмечается небольшое увеличение размеров щитовидной железы, что может быть ошибочно принято за тиреотоксикоз. Кроме того, отмечается незначительная/лёгкая супрессия уровня ТТГ в первом триместре, а также увеличение уровня T4-связывающего глобулина, что, в свою очередь, ведёт к увеличению уровня общего T4 и T3 во время беременности.
■ Цели консультации окулиста.
✧ Оценка функции зрительного нерва.
✧ Оценка степени экзофтальма.
✧ Выявление нарушений в работе экстраокулярных мышц.
✧ Решение вопроса о необходимости назначения глюкокортикоидной терапии (пульс-терапии) или оперативной декомпрессии.


Лечение

Лечение

Гипертиреоз не следует лечить до появления клинических признаков и гормонального подтверждения (значительного повышения концентрации свободного T4 в сыворотке крови и низкого уровня ТТГ). В неясных случаях назначают только β-адреноблокаторы.
Цели терапии
Цели лечения — достижение стойкого эутиреоза или гипотиреоза.
Цоказания к госпитализации
■ Тяжёлая декомпенсация, осложнённый тиреотоксикоз.
■ Тиреотоксический криз.
Немедикаментозное лечение
До установления эутиреоза необходимо:
■ ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами при КТ, пиелографии и т.д., так как йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза у пожилых пациентов с многоузловым зобом в йоддефицитных регионах. Йод-индуцированный тиреотоксикоз может также встречаться у пациентов с болезнью Грейвса и автономными узлами щитовидной железы;
■ исключить кофеин, так как кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза;
■ прекратить курение, так как курение способствует развитию и прогрессированию эндокринной офтальмопатии при болезни Грейвса;
■ исключить физические нагрузки, так как при тиреотоксикозе усиливаются мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
Лекарственная терапия
■ Консервативное (тиреостатическая терапия).
■ Радикальное:
✧ терапия радиоактивным 131I;
✧ хирургическое лечение (тиреоидэктомия).
Выбор метода лечения определяется:
■ предпочтением пациента;
■ возрастом пациента;
■ наличием сопутствующей патологии (при лечении пожилых пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями предпочтение отдаётся консервативной терапии или терапии радиоактивным йодом 131I);
■ тяжестью тиреотоксикоза;
■ размером зоба (при большом размере зоба предпочтительнее оперативное лечение);
■ наличием эндокринной офтальмопатии (на фоне радиойодтерапии может отмечаться прогрессирование симптомов эндокринной офтальмопатии).
Тиреостатическая терапия
Показания:
■ лечение болезни Грейвса;
■ подготовка к хирургическому лечению (для достижения эутиреоза);
■ подготовка определённой группы пациентов к терапии 131I.
Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют следующие ЛС:
■ метимазол 10–40 мг/сут, однократно у большинства пациентов;
■ пропилтиоурацил 100–150 мг/сут в три приёма, применяют в следующих случаях:
✧ при развитии аллергической реакции на метимазол (кроме агранулоцитоза);
✧ у беременных и кормящих;
✧ при тяжёлом течении тиреотоксикоза и тиреотоксическом кризе.
Возможные побочные эффекты тиреостатической терапии:
■ Аллергические реакции.
■ Патология печени (развивается у 1,3% пациентов).
■ Агранулоцитоз (развивается в 0,2–0,4% случаев).
✧ При использовании данных ЛС необходимо динамическое исследование уровня лейкоцитов (агранулоцитоз) и лабораторных показателей функций печени (трансаминазы). Отмечается прямая зависимость между дозой тиамазола и частотой развития агранулоцитоза, в то время как не получено данных за наличие подобного дозозависимого эффекта при приёме пропилтиоурацила. Доза тиамазола, превышающая 40 мг, в 8,6 раз увеличивает риск развития агранулоцитоза по сравнению с меньшими дозами.
✧ Симптомами-предвестниками развития агранулоцитоза являются: лихорадка (92%), боль в горле (85%), симптомы простуды, озноб (38%), продуктивный кашель (15%), тошнота (15%), диарея (15%), одышка (8%), симптомы дизурии (8%), головная боль (8%). Большинство американских тиреоидологов не контролируют уровень лейкоцитов крови при назначении тиреостатической терапии, но предупреждают пациентов, что при развитии лихорадки, появлении боли в горле и вышеописанных симптомов им необходимо срочно обратиться к врачу. Развитие агранулоцитоза, подтверждённого лабораторными тестами, может предшествовать его клиническим проявлениям — инфекции в 78% случаев.
Механизм действия: тиреостатики подавляют синтез тиреоидных гормонов, ингибируя пероксидазу. Несмотря на то что блокирование синтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе происходит в первые 2 ч от начала тиреостатической терапии, для достижения эутиреоза требуется от 4 до 12 нед — время, за которое истощаются запасы ранее синтезированных гормонов.
Длительность консервативного лечения болезни Грейвса (диффузного токсического зоба) тиреостатиками — 12–18 мес.


Эффективность терапии

Эффективность терапии

■ Частота рецидива после отмены терапии у пациентов с болезнью Грейвса достигает 50%.
■ Данная терапия не эффективна при многоузловом токсическом зобе, так как после её отмены у таких пациентов рецидив развивается в 100% случаев.
■ Увеличение дозы метимазола более 40 мг повышает риск развития его побочных эффектов (агранулоцитоз), в то время как эффективность терапии повышается незначительно. Разница в скорости достижения эутиреоза (в зависимости от дозы метимазола) незначительна: эутиреоз развился в течение 6 нед у 93% пациентов, получавших 40 мг/сут, и у 77,5% — при приёме 10 мг/сут.
■ Комбинация тиреостатической терапии и препаратов, содержащих гормоны щитовидной железы, не доказала своих преимуществ по данным 3 рандомизированных исследований, хотя в одном исследовании было показано увеличение частоты ремиссии заболевания на фоне комбинированной терапии.
Лечение субклинического тиреотоксикоза определяется причинами, его вызвавшими:
■ при болезни Грейвса используются тиреостатики;
■ при функциональной автономии — лечение радиоактивным йодом или тиреоидэктомия.
Необходимость лечения субклинического тиреотоксикоза связана с повышенным риском развития у больных фибрилляции предсердий и постменопаузального остеопороза.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ТИРЕОСТАТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ
■ Ремиссия после тиреостатической терапии развивается в 42–71% случаев.
■ Факторы, способствующие развитию рецидива тиреотоксикоза: большой размер зоба, высокий исходный уровень Т3.
■ Факторы, способствующие развитию ремиссии тиреотоксикоза: пожилой возраст, женский пол, отсутствие курения в анамнезе.
■ Благоприятными прогностическими признаками во время лечения являются: уменьшение размеров зоба, снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков, полное исчезновение или уменьшение титра АТ к рецептору ТТГ.
■ У 71% пациентов с сохранявшимися после курса консервативной терапии АТ к рецептору ТТГ отмечался рецидив, в то же время у пациентов без этих АТ рецидив развивался лишь в 31% случаев.
■ Для уменьшения риска развития транзиторного тиреотоксикоза при лечении радиоактивным йодом (за счёт деструкции тиреоцитов и высвобождения из них тиреоидных гормонов) пациентам с тяжёлой сопутствующей патологией предварительно назначается тиреостатическая терапия для истощения интратиреоидного пула гормонов, но в ряде исследований такой зависимости отмечено не было. Использование тиреостатической терапии до лечения 131I снижает риск развития тиреотоксического криза после радиойодтерапии. Поскольку тиреотоксический криз после радиойодтерапии чаще встречается у пожилых пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией, то назначение предварительной терапии тиреостатиками наиболее показано именно этой группе пациентов. В то же время за счёт блокирования процесса йодирования тиреостатики, использующиеся перед терапией 131I, могут снижать эффективность терапии (уменьшение захвата 131I щитовидной железой). Однако не было получено данных о снижении эффективности радиойодтерапии у пациентов, предварительно пролеченных курсом тиреостатической терапии, по сравнению с пациентами, которым сразу было назначено лечение 131I, также не было отмечено зависимости со временем наступления/развития гипотиреоза после терапии 131I.


Терапия радиоактивным йодом 131I

Терапия радиоактивным йодом 131I

Показания
Радиойодтерапия как терапия выбора назначается:
■ при болезни Грейвса;
■ при рецидиве тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии.
Суть метода
Радиойодтерапия вызывает развитие радиационного тиреоидита, который, в свою очередь, за счёт деструкции тиреоцитов приводит к потере щитовидной железой способности синтезировать тиреоидные гормоны. При терапии131I за счёт деструкции тиреоцитов и высвобождения тиреоидных Аг увеличивается количество АТ к рецептору ТТГ.
Выбор дозы осуществляется на основании данных объёма щитовидной железы и захвата 131I. Терапевтическая доза131I находится в прямой зависимости от размеров железы и обратной зависимости от уровня захвата 131I. Существует много различных методик выбора необходимой дозы 131I.
Противопоказания
Беременные и кормящие.
■ С 10–12-й недели беременности начинает функционировать щитовидная железа плода, которая при радиойодтерапии может накапливать 131I, что ведёт к возникновению гипотиреоза и задержке развития.
■ Поскольку 131I активно выделяется с молоком матери, необходимо прекращение кормления грудью после назначения матери 131I с диагностической или терапевтической целью.
■ Изучение экскреции 131I показало, что необходимо избегать кормления в течение 52 дней после диагностических процедур с использованием 131I и его полностью прекратить после терапевтической дозы 131I.
■ При назначении 131I беременным женщинам отмечено увеличение частоты случаев мертворождения, самопроизвольных выкидышей, а также различных аномалий развития плода (билиарная атрезия, врождённый гипотиреоз, у каждых 4 из 5 отмечалась задержка умственного развития).
Рекомендации
Одновременное назначение глюкокортикоидной терапии или выбор другого метода лечения у пациентов с эндокринной офтальмопатией приводит к различным результатам. Развитие и прогрессирование эндокринной офтальмопатии отмечалось у 33% пациентов после радиойодтерапии, у 16% пациентов после тиреоидэктомии и у 10% после консервативной терапии. Развитие и прогрессирование эндокринной офтальмопатии при радиойодтерапии отмечали в 15%, после тиреостатической терапии — в 2,7% случаев — и не отмечали ни у одного пациента, получавшего профилактическое лечение при лечении 131I.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА, СВЯЗАННОГО С ДЕСТРУКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПОВЫШЕННЫМ ВЫБРОСОМ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ
ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОИДИТА (ДЕСТРУКТИВНОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА)
В основе патогенеза подострого и «молчащего» тиреоидитов лежит деструкция тиреоцитов, сопровождающаяся выбросом запасов тиреоидных гормонов. При данной патологии тиреостатическая терапия неэффективна.
■ Для лечения тиреоидита (деструктивного тиреотоксикоза) применяют НПВП, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы.
■ Для лечения «молчащего» или безболевого тиреоидита (послеродовый тиреоидит является его разновидностью) применяют β-адреноблокаторы.
■ Подострый тиреоидит требует назначения НПВП или глюкокортикоидной терапии. При терапии глюкокортикоидами отмечается более быстрое снижение уровня сывороточного тиреоглобулина, болевой синдром купируется в течение недели (в отличие от эффекта НПВП, который реализуется через 1 мес).


Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Показания к тиреоидэктомии приведены в табл. 5-3 (термин «тиреоидэктомия» означает тотальное удаление щитовидной железы, чему в последнее время отдают предпочтение, однако также нередко проводят субтотальную резекцию).
Таблица 5-3. Показания к тиреоидэктомии

Показания Комментарии
Большой размер зоба Терапия  333I в данном случае эффективна, но в конечном счете эффект достижим при повторных курсах радиоЙодтерапии
«Холодный» узел на фоне болезни Грейвса При сомнительных результатах биопсии или невозможности ее проведения
Эндокринная офтальмопатия, активная фаза При активной фазе эндокринной офтальмопатии предпочтительно консервативное лечение.Если тиреоидэктомия необходима с целью профилактики прогрессирования офтальмопатии, назначают глюкокортикоиды.
Отказ пациента от радиойодтерапии Назначается пациентам при неэффективности консервативной терапии или при развитии аллергической реакции на тиреостатики.
Токсическая аденома Большая аденома или наличие гиперфункционирующей эктопированной ткани щитовидной железы делают проведение радиойодтерапии проблематичным из за образования значительного косметического дефекта и развития гипотиреоза соответственно
При беременности и непереносимости тиреостатиков Пациенткам, имеющим в анамнезе выраженные побочные эффекты при тиреостатической терапии, операция может быть произведена во II триместре беременности.
Тиреоидит, не поддающийся лечению Не поддающиеся лечению амиодарон-индуцированный тиреоидит и рецидивирующий подострый тиреоидит(в крайне редких случаях).

Рецидив болезни Грейвса после хирургического лечения развивался у 23,8% пациентов с субтотальной резекцией щитовидной железы, в то время как после предельно субтотальной резекции случаев рецидива отмечено не было.
Частота осложнений зависит от степени квалификации и опыта хирурга.


Примерные сроки нетрудоспособности

Примерные сроки нетрудоспособности

В зависимости от тяжести заболевания — 15–25 дней при консервативном методе лечения, до 30 дней при хирургическом лечении.


Дальнейшее ведение больного

Дальнейшее ведение больного

■ Необходимо динамическое наблюдение за пациентами, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления её побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз.
■ После терапии 131I необходимо исследование уровней свободного T4 и ТТГ каждые 4 нед для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии.
■ После терапии 131I прогрессивно снижается функция щитовидной железы, что может потребовать назначения заместительной терапии, при которой тоже необходим лабораторный контроль для определения адекватности подобранной дозы и при необходимости коррекции субклинического тиреотоксикоза (неблагоприятное воздействие на сердце и минеральную плотность костей) и субклинического гипотиреоза (увеличение атерогенных фракций липидов, прибавка в весе, депрессия).
■ В течение 1 года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы — 1 раз в 3–6 мес, далее — через каждые 6–12 мес.
■ В течение 1 года после радиойодтерапии у пациентов с болезнью Грейвса отмечают низкий или слегка подавленный уровень ТТГ, поэтому для решения вопроса об адекватности назначенной заместительной терапии используют определение уровня свободного T4.
■ После терапии радиоактивным йодом или хирургического лечения больного следует наблюдать в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.


Обучение больного

Обучение больного

Необходимо ознакомить пациента со всеми методами лечения тиреотоксикоза, их преимуществами и недостатками/побочными эффектами, объяснить пациенту возможные побочные эффекты тиреостатической терапии (сыпь, боль в горле, желтуха, симптомы гипотиреоза), в случае развития которых необходимо срочно обратиться к врачу. Предупредить о возможности развития эндокринной офтальмопатии или её прогрессировании во время лечения.
Хорошо ориентированные в своем заболевании пациенты скорее обратят внимание на развитие у них побочных эффектов и своевременно сообщат об этом врачу.


Прогноз

Прогноз

Прогноз в отношении синдрома тиреотоксикоза относительно благоприятный и определяется в первую очередь своевременностью диагностики и адекватности проводимого лечения. Синдромы тиреотоксикоза могут быть вылечены в 100% случаев (йодом или операцией), но длительность тиреотоксикоза прямо пропорциональна развитию осложнений. Среди них главную роль занимают:
■ патология сердца (постоянная аритмия и/или сердечная недостаточность);
■ остеопороз;
■ тромбоэмболии;
■ токсический гепатит.
Поскольку одной из задач оперативного и радиоизотопного лечения диффузного токсического зоба является развитие гипотиреоза, необходимо помнить о последующей пожизненной терапии левотироксином натрия.