Внутриутробные инфекции, диагностика, ведение

Риск ВУИ, диагностика, ведение беременности и родов при отдельных, наиболее значимых в прогнозе для плода инфекционных заболеваний матери

Вирусные заболевания у матери представляют наибольший риск ВУИ с тяжелыми исходами для плода. В ранние сроки это определяется высоким тропизмом вирусов к эмбриональной ткани; в поздние сроки – способностью большинства вирусов проникать даже через неповрежденный плацентарный барьер.

Определяющим условием ВУИ является виремия, особенно опасная при первичном инфицировании вирусом, когда в организме матери отсутствует иммунитет к данному возбудителю. Иммунологическими методами в сыворотке крови матери не определяются антитела к вирусу (иммуноглобулины G), то есть пациентка серонегативна.

При вторичной виремии (обострение латентной, хронической инфекции) риск ВУИ на порядок ниже, поскольку плод защищают от вируса циркулирующие у матери антитела – иммуноглобулины G. Их наличие свидетельствует о серопозитивности этой пациентки к данному микроорганизму.

Показателем активации вирусной инфекции (виремии), как первичной, так и вторичной, является появление в крови иммуноглобулинов M (антител первичной защиты), которые по мере стихания активности (хронизации процесса) замещаются иммуноглобулинами G – антителами долговременной защиты, свидетельствующими о наличии иммунитета. Вирусная инфекция у матери является основной причиной спорадического прерывания беременности в ранние сроки у женщин при отсутствии прочих серьезных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Вирусное инфицирование плода в поздние сроки определяет перинатальные потери, необъяснимые акушерскими причинами.

Вирус краснухи в настоящее время считается наиболее опасным для внутриутробного плода. Первичное инфицирование беременной далеко не всегда сопровождается выраженными клиническими проявлениями и часто протекает абортивно, но поражение плода отмечается почти в 100 % случаев.

Первичное заражение беременной вирусом краснухи до 28 недель является единственным инфекционным заболеванием, являющимся показанием для прерывания беременности. После первичного инфицирования пациентки формируется стойкий иммунитет. Частота инфицирования во время беременности 1:3000 родов, 60 % случаев приходится на ранние сроки.

Скрининговое (иммунологическое) обследование на наличие антител к вирусу краснухи (иммуноглобулины G) обязательно в ранние сроки. Серопозитивны 80-85 % женщин репродуктивного возраста.

Наиболее информативный метод выявления инфицирования вирусом краснухи – реакция торможения гемагглютинации (РТГА).

Группу риска первичного инфицирования представляют серонегативные беременные. Если они имеют контакт с больными краснухой или у них проявляются характерные клинические проявления краснухи, необходимо в динамике определять иммуноглобулины G и M для подтверждения диагноза у матери. При заражении матери после 28 недель показано неспецифическое лечение у инфекциониста.

Профилактика в группе риска – вакцинация не ранее чем за 3 месяца до наступления беременности.

Последствия для плода: при инфицировании в ранние сроки – пороки развития; в фетальном периоде – катаракта, слепота, глухота, умственная отсталость, детский церебральный паралич, пороки сердца.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) также представляет серьезную опасность для плода. Инфицирование от матерей вертикальное (трансплацентарное), возможен также контактный путь (во время и после родов) заражения. Наибольший риск ВУИ представляет первичное инфицирование серонегативных беременных до 20 недель. При вторичной активации (пациентка серопозитивна) риск для плода на порядок ниже, не более 0,2 %.

Скрининговое обследование беременных на наличие ЦМВИ нецелесообразно, поскольку не решает проблемы. Острая или обострение хронической ЦМВИ у беременной не является показанием к прерыванию беременности:

• поскольку редко ведет к ВУИ – не более 2,5 %,
• даже при наличии ВУИ клинические проявления у плода и новорожденного отмечаются только в 10 % случаев.

Иммунодиагностика и риск ВУИ у беременных с ЦМВИ

Диагноз ЦМВИ у беременной осуществляется на основе клиники, динамического определения титра иммуноглобулинов G и M, а также выявления генома ЦМВ в крови (виремия) методами ПЦР и ДНК – гибридизации.

Клиническими проявлениями ВУИ у новорожденного могут быть хориоретинит, микроцефалия, умственная отсталость, глухота. Иногда клинические проявления манифестируют через несколько месяцев.

ВИЧ-инфекция. Возбудитель – РНК содержащий ретровирус. ВИЧ вызывает тяжелый иммунодефицит, сопровождающийся развитием оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). ВИЧ передается к плоду от инфицированной матери гематогенно (трансплацентарно). Возможен контактный путь передачи в процессе родового акта, а также при вскармливании грудью.

Риск заражения плода колеблется от 7 % до 71 % в зависимости от наличия виремии, снижения популяции лимфоцитов СД 4, наличия клинической симптоматики (СПИД). Поскольку после заражения ВИЧ клинические проявления возникают не сразу, скрининговое обследование беременных обязательно. Наличие антител к ВИЧ выявляются методом ИФА (не имеет 100 % чувствительности и специфичности). Уточняется диагноз молекулярно-генети-ческими методами в специализированных учреждениях.

Наличие ВИЧ-инфекции у беременной не является показанием к прерыванию. Беременность протекает крайне осложненно (на фоне иммунодефицита), сопровождается репродуктивными и перинатальными потерями, вызывает прогрессирование болезни. На протяжении всей беременности женщины получают лечение в специализированных учреждениях. Грудное вскармливание противопоказано.

Вирусные гепатиты определяют частоту желтух у беременных. Гепатит А не передается через плаценту. Гепатит В и С могут антенатально инфицировать плод трансплацентарно, а также интранатально (преимущественно вирус гепатита В) при прохождении через родовые пути.

Наибольший риск заражения плода отмечается при инфицировании женщины в поздние сроки беременности и определяется выраженностью виремии. Случаи инфицирования плода вирусом гепатита В 1:1500 родов.

Рекомендуется скрининговое обследование беременных при взятии на учет путем выявления антигена вируса гепатита В и (или) антител к нему. Риск развития тяжелых желтух и инфицирования плода представляют серонегативные пациентки. Острый гепатит В не является показанием к прерыванию беременности, а в поздние сроки острая фаза является даже противопоказанием для родоразрешения, которое значительно ухудшает прогноз для матери в связи с высоким риском развития печеночной недостаточности. Симптоматическое лечение больных беременных проводится в специализированных стационарах. Методом профилактики гепатита В является вакцинация до наступления беременности.

Грипп, ОРВИ, перенесенные в первом триместре беременности, могут привести к внутриутробному инфицированию с формированием врожденных пороков развития плода. Беременность не прерывается, контроль за плодом осуществляется с помощью скрининг-УЗИ в 1 и 2 триместре. Перенесенное во 2-ом - 3-ем триместрах заболевание – фактор риска для плода вследствие трансплацентарной передачи вируса.

Лечение в период эпидемии – симптоматическое, с назначением неспецифических иммуномодуляторов (рекомбинантных интерферонов), антиоксидантов. С целью защиты плода рекомендуется вакцинация беременных против гриппа.