Ишемическая болезнь органов пищеварения, этиология, патогенез, клиника

Ишемическая болезнь органов пищеварения (абдоминальный ишемический синдром, хроническое нарушение висцерального кровообращения, «angina abdominalis») – заболевание, возникающее в результате хронической ишемии органов пищеварения, обусловленной поражением висцеральных артерий брюшной части аорты вследствие экстра- или интравазальных причин.

Выявляется до 30 % наблюдений при клиническом обследовании, в 70 % наблюдений при аутопсии. Сложности клинической диагностики заболевания заключаются в отсутствии специфических признаков ишемических проявлений.

Кровоснабжение органов брюшной полости осуществляется из коллекторов трех висцеральных ветвей брюшной части аорты: чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, нижней брыжеечной артерии. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии связаны между собой широким артериальным анастомозом – дугой Риолана, образованной средней ободочной и левой ободочной артериями. Кроме этого суще6ствует сеть мелких анастомозов, обеспечивающих функционально полноценный кровоток, предохраняющий орган от ишемических повреждений. В некоторых случаях именно коллатеральный кровоток может взять на себя функцию кровоснабжения органов пищеварения.

Хроническая ишемия органов пищеварения ввиду особенностей кровоснабжения развивается при нарушении проходимости всех трех или двух висцеральных артерий. В то же время изолированный стеноз чревного ствола имеет выраженные клинически проявления. Таким образом, клинические проявления ИБОП зависят от характера поражения висцеральных артерий, анатомической вариантности артерий, возраста больного и т. д.

Этиология.

• ​Экстравазальные причины.

Наиболее частой причиной является экстравазальная компрессия (срединная связка диафрагмы, рубцовые сращения, чревный ганглионеврит). Ввиду анатомических особенностей сдавлению извне подвержен чревный ствол. В ряде случаев из-за рубцовых периартериальных сращений поражается верхняя брыжеечная артерия.

• Внутрисосудистые поражения.

1. атеросклероз (до 70 %);
2. неспецифический аорто-артериит;
3. фиброзно-мышечная дисплазия;
4. узелковый периартериит;
5. врожденные аномалии висцеральных ветвей (гипоплазия, аневризмы).

• Заболевания крови (полицитемия, лейкоз) с формированием тромботических осложнений.

Атеросклероз поражает главным образом сосуды эластического или смешанного типа. Мезентериальная форма атеросклероза занимает 5 место после поражения коронарных артерий, аорты, мозговых и почечных. По частоте поражения висцеральных ветвей распределяется следующим образом: нижняя брыжеечная, верхняя брыжеечная, чревный ствол. Поражение обыкновенно распространяется на проксимальный отдел артерий, не более 1-2 см. Пролонгированные формы поражения встречаются значительно реже, что создает оптимальные условия для выполнения шунтирующих операций.

Неспецифический аортоартериит – системное аутоиммунное заболевание с выраженным продуктивным воспалением в сосудистой стенке. Поражение висцеральных артерий происходит наряду с аортой и артериями другой локализации.

Патогенез.

Органы пищеварения отличает интенсивность кровообращения и содержание до 25-30 % объема циркулирующей крови. Абдоминальный кровоток составляет 20-30 % минутного объема сердца. В условиях пищеварения кровоток в органах брюшной полости резко усиливается в связи с возрастающей потребностью в кислороде. Этапы формирования заболевания.

• Ограничение притока крови к органам пищеварения компенсируется расширением сосудов.
• Происходит развитие дополнительных коллатералей.
• Декомпенсация висцерального кровотока приводит к появлению функциональных, а затем органических изменений в органах пищеварения.

В основе нарушения пищеварения лежат дистрофические изменения железистого аппарата желудочно-кишечного тракта, приводящие к снижению продукции активных пищеварительных ферментов. В основе дистрофических процессов – развитие соединительной ткани с нарушением абсорбции в кишечнике жира, белков, углеводов. Артериальная недостаточность и гипоксия ослабляют перистальтику кишечника, вызывая метеоризм и запоры. Нарушение пищеварения сопровождается болевым синдромом, возникающим в результате ишемии органов и спазма внутриорганных артерий. Декомпенсация кровотока создает угрозу развития инфаркта кишечника. Однако, при поражении чревного ствола острые гемоциркуляторные нарушения практически не встречаются, но хронические нарушения оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье и трудоспособность больного. Поражение брыжеечной артерии может привести к следующим исходам.

1. Достаточному развитию коллатералей с полным отсутствием симптоматики.
2. Развитию острого инфаркта кишечника.
3. Развитию коллатерального кровотока, достаточного для жизни кишечника, но не для его функции, что и обуславливает развитие абдоминального ишемического синдрома.

Следует отметить, что острое нарушение мезентериального кровообращения это не стадия  хронической ишемии, а самостоятельный патологический процесс, предрасполагающим фактором развития которого является хроническое нарушение висцерального кровообращение.

Как свидетельствуют изложенные данные, ишемическая болезнь органов пищеварения – это не столько морфологические изменения, сколько клинические. Данное понятие обязательно включает соответствующую симптоматику. При отсутствии таковой, нельзя говорить о наличии болезни.

Классификация ишемической болезни органов пищеварения

(Шалимов С.А., 1986)

• Этиология поражения висцеральных ветвей:

1. внесосудистая;
2. внутрисосудистые поражения (стеноз или окклюзия).

• Распространенность поражения:

1. солитарные поражения (одной артерии, чаще чревного ствола);
2. множественные поражения висцеральных ветвей (нескольких артерий);
3. сочетанные поражения (висцеральных артерий и артерий ног, коронарных и т. д.).

• Характер клинических проявлений:

1. чревная форма;
2. брыжеечная форма.

• Стадии клинических проявлений:

1. компенсация (отсутствие клинических симптомов);
2. субкомпенсация (появляются клинические признаки на высоте пищеварения);
3. декомпенсация (боли в покое).

Клиника.

Основные клинические проявления ИБОП характеризуются триадой симптомов: боль в животе, возникающая после приема пищи; нарушение функции пищеварительного канала; прогрессирующее похудание.

Болевой синдром в начале заболевания имеет незначительную интенсивность, связан с погрешностями в диете. По мере нарастания циркуляторных расстройств, интенсивность и продолжительность болей нарастает. Появляются через 5-20 минут после еды, но могут появляться и на фоне приема пищи. Продолжительность от 1 до 4 часов. В связи с этим больные ограничивают себя в еде, стараются принимать пищу малыми порциями (симптом малых порций). По мере нарастания циркуляторных изменений в системе магистральных висцеральных артерий с возникновением морфологических изменений в органах пищеварения и развитием хронических заболеваний боль приобретает постоянный характер. При экстравазальной компрессии чревного ствола боль уменьшается в коленно-локтевом положении, за счет уменьшения давления на артерию. Локализация боли в значительной степени зависит от локализации и характера патологического процесса. При поражении чревного ствола боль локализуется в надчревье, иррадиирует в правое или левое подреберье. При поражении верхней брыжеечной артерии боль локализуется в мезогастральной, околопупочной области, иррадиирует по всему животу.

Нарушение функции органов пищеварения проявляется диспептическими явлениями – ощущением тяжести, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Наблюдается расстройство стула в виде поносов или запора. В кале выявляются фрагменты непереваренной пищи, указывающие на нарушение секреторной и абсорбционной функции пищеварительного канала. При поражении чревного ствола более характерен запор, при поражении верхней брыжеечной артерии – понос.

Похудание возникает вследствие нарушения процессов пищеварения, всасывания пищи. Темпы потери веса зависят от выраженности циркулятроных нарушений в висцеральных артериях и при декомпенсации крвотока возникает кахексия.