Стеноз митрального клапана, клиника, диагностика, лечение

Является наиболее частым ревматическим пороком сердца и поражается в 90 % всех случаев порока клапанов сердца. Характеризуется сужением левого атриовентрикулярного отверстия за счет сращения краев створок клапана. Изолированный стеноз митрального клапана встречается лишь у 1/3 больных стенозом митрального клапана, чаще развивается в молодом возрасте.

Патогенез.

В основе порока клапана лежат склеротические процессы, в которые вовлечены створки, фиброзное кольцо, хорды и сосочковые мышцы. Вследствие замедления кровотока и повышения давления в левом предсердии формируются тромбы. При длительном течении порока развиваются дистрофические изменения  в мышце сердца, а также в проводящей системе.

Клинические проявления развиваются при уменьшении площади митрального отверстия до 1,5 см(в норме 4-6 см²). Различают резкий стеноз, до0,5 см; значительный стеноз 0,5-1 см; умеренный стеноз свыше1 см.

Сужение митрального клапана – первый барьер, приводит к увеличению давления  в левом предсердии. Сужение митрального отверстия ведет к повышению давления в легочных венах. Рефлекторно возникает сужение мелких артерий, артериол, капилляров – второй барьер – рефлекс Китаева. Предупреждает переполнение кровью легких. Однако длительный спазм капилляров способствует их органическому изменению. Застой крови в малом круге кровообращения и функциональные нарушения в  легких приводят к органическим изменениям в легочной ткани. Развивается застой крови в малом круге кровообращения, гипертензия в легочной артерии, гипертрофия правого желудочка, недостаточность трикуспидального клапана.

Классификация митрального стеноза (А.Н. Бакулев, 1955)

I стадия – Одышка не беспокоит. Больные компенсированы.

II стадия – признаки нарушения кровообращения в малом круге, выявляющиеся только при физической нагрузке.

III стадия – в малом круге выраженные признаки нарушения кровообращения, в большом начальные признаки застоя. Преходящая мерцательная аритмия.

IV стадия – выраженные признаки застоя в большом круге кровообращения. Постоянная форма мерцательной аритмии.

V стадия – терминальная, дистрофические изменения во внутренних органах.

Клиника.

• Одышка и сердцебиение при повышении давления в малом круге, иногда приступы сердечной астмы и отек легких.
• Слабость, утомляемость.
• Экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Диагностика.

Физикальное обследование. Характерен «митральный» румянец, цианоз кончиков пальцев, носа, ушных раковин при нарастании степени стеноза и легочной гипретензии. Определяется пульсация в 3-4 межреберье по левому краю грудины, в эпигастрии, диастолическое «кошачье мурлыканье» на верхушке.

Аускультативно – I тон «хлопающий» на верхушке и тон открытия митрального клапана, создающие «ритм перепела», особенно слышен на левом боку и при задержке дыхания на выдохе. Протодиастолический шум различного тембра и интенсивности. При наличии легочной гипртензии – во II межреберье слева опеределяется усиление и раздвоение II тона. Артериальное давление обычно в пределах нормы.

Инструментальные методы диагностики.

ЭКГ – признаки перегрузки предсердий, правого желудочка. Отмечается увеличение зубца Р, раздвоение его верхушки. Смещение интервала S-T вниз от изолинии во II-III отведениях. Отклонение электрической оси вправо.

Эхокардиография – однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана. Умеренное увеличение створок полости левого предсердия.

Хирургическое лечение

Показания.

• Относительные – недостаточность кровообращения II функционального класса.
• Абсолютные – сердечная недостаточность III-IV функционального класса.
• II, III, IV  стадии митрального стеноза по А.Н. Бакулеву.

Противопоказания.

Терминальная недостаточность сердечной деятельности с дистрофическими изменениями внутренних органов (особенно печени).

Методы оперативного лечения:

• митральная комиссуротомия (закрытая комиссуротомия, чрескожная баллонная дилатация клапана под рентгеновским или ультразвуковым контролем или открытая комиссуротомия с применением аппарата искусственного кровообращеня при выраженном кальцинозе митрального клапана);
• протезирование митрального клапана с использованием искусственных или биологических протезов.