Меню

Хороший наркоз для собак

Наркоз для кошек и собак

Когда человек заводит домашнее животное, он берет на себя большую ответственность. Если питомец заболел, то не стоит откладывать визит к ветеринару в долгий ящик. Посетив ветклинику или вызвав ветеринара на дом , можно услышать, что собаке или кошке необходим наркоз — внутривенный или внутримышечный. Он снижает болевую чувствительность организма к различным воздействиям на ткани и органы. Любой из предложенных видов не представляет какой-либо угрозы жизни.

Реакция любого владельца на слово «наркоз» всегда одинакова и выражается в испуге. Такое поведение неспроста, так как в памяти отложились воспоминания страшных историй их советских времен, когда наркоз мог привести к отказу почек , сердечной недостаточности или иному заболеванию. Это нужно считать устоявшимся стереотипом, от которого стоит избавляться. Далее более подробно рассмотрим, каким бывает наркоз, а также его последствия.

Виды и стадии наркоза

Выделяют следующие виды наркоза:

• парентеральный — внутривенное или внутримышечное введение лекарств;

• ингаляционный — через дыхательные пути.

Также наркоз классифицируется по количеству вводимых препаратов:

• мононаркоз – применяется одно вещество;

• смешанный – используется два и более препарата;

• комбинированный – на разных стадиях операции используются разные средства.

В настоящее время в большинстве ветеринарных клиник используется неингаляционный наркоз. Во время операции могут использоваться различные препараты, но самое большое распространение получили следующие:

• Пропофол (пофол, диприван). Применяется при недолгих операциях и небольших манипуляциях. Преимущества этого препарата: мгновенное снотворное действие в течение получаса и быстрое пробуждение. Уже через час животное находится вполне в адекватном состоянии.

• Домитор (медетомидин, золетил). Адекватный и безопасный вариант наркоза. Преимущества: глубокий сон, выраженная бесчувственность.

• Буторфанол. Для длительного и сильного обезболивания.

Во время длительной операции, в сложных ситуациях применяют комбинацию препаратов.

Стадии наркоза:

• первая стадия (поверхностная) — спокойный сон. Используется при незначительных поверхностных повреждениях, вывихах и вскрытии гнойных ран;

• вторая стадия (выраженная) — расслабленное состояние питомца, реакция слабая;

• третья стадия (глубокая) — функциональность организма понижена. Длительное использование не приветствуется;

• четвертая стадия (передозировка) — ослабление сердечного ритма. Необходимо срочно спасать жизнь;

• пятая стадия (агональная) — наркоз сильно углубляется, дыхание останавливается. Спасти жизнь можно только реанимацией .

Перед началом операции ветеринар обязан провести обследование питомца , взять все необходимые анализы , провести рентгенологическое и ультразвуковое исследование .

Насколько наркоз вреден для животного?

В конце прошлого века для общего наркоза ветеринары использовали препараты, считающиеся «тяжелыми». Со временем эти препараты приравняли к наркотическим веществам. После середины 90-х годов в ветеринарной медицине для общей анестезии стали применять «мягкие» медицинские препараты. Они не оказывали негативного влияния на почки, печень и внутренние органы.

Чтобы не возник риск гибели питомца, которого будут выводить из наркоза, не стоит экономить на лекарствах. При выборе ветеринара обращайте внимание на его профессионализм и оборудование, находящееся в кабинете.

Последствия наркоза

От вида наркоза и дозы зависит и состояние четвероногого пациента. Если применялся внутривенный наркоз, то животное может приходить в себя в течение суток. Но у каждого свой организм и чувствительность к препаратам разная. Пить собакам и кошкам после операции разрешается только спустя пять-шесть часов. Прием пищи разрешен только спустя десять часов.

После операции рекомендуют соблюдать диету, исключить жирную пищу и плохо приготовленные продукты. Если состояние животного плохое и ослабленное, еда должна быть измельченной. Даже через сутки питомец может себя неудовлетворительно чувствовать, испытывать тошноту.

Более подробные рекомендации нужно получить у ветеринара. Ситуации могут быть разными, так как и операционные вмешательства, поэтому ориентироваться стоит по обстоятельствам.

Источник



Ингаляционная анестезия для кошки, собаки и других животных – плюсы и минусы, противопоказания

Если слово «наркоз» вызывает ужас, вы боитесь навсегда потерять четвероногого друга и ищете любые способы миновать общую анестезию, то эта статья именно для вас. Прочитав её, вы узнаете, что такое наркоз и ингаляционная анестезия для кошки, собаки и других животных. Мы расскажем о важных моментах, которые почти никогда не обсуждают.

Содержание:

Обязательно ли нужно применять общий наркоз для собак и других животных?

Зная тяжёлые последствия, всегда хочется обойти общую анестезию стороной, а именно сделать её местной – действующей в конкретной части тела. Но, это возможно лишь для незначительных процедур: зашить кожу при небольшом повреждении, удалить крошечное новообразование или обрезать вросший коготь.

Но вот перед стерилизацией сделать только эпидуральную анестезию точно не получится. Животные – не люди, и лежать без движения до окончания операции они точно не будут. А причина тому – страх.

И качественно почистить зубы без общей анестезии тоже не удастся – у питомца такой стресс, что ни одно местное обезболивание не удержит паникующее животное на врачебном столе. Поэтому для проведения операций и многих процедур домашним питомцам необходимо использовать общую анестезию, а иногда и комплексную.

«Подводные камни» после применения общего наркоза для собак, кошек, грызунов и хорьков

Уверены, вы не раз слышали от знакомых или читали в интернете о том, как тяжело домашние питомцы выходят из наркоза – около суток животное в основном лежит, скулит или мяучит (плачет), питомец шаткой походкой не может уверенно передвигаться по квартире, часто падает и бьётся об углы, а после принятия воды или пищи сразу возникает рвота.

Такое состояние всегда возникает после использования анестезии в виде внутримышечных препаратов, потому что невозможно сразу «очистить» кровяное русло от введённых веществ – на это требуется много времени и сил самого организма.

К минусам использования таких препаратов также относится полное отсутствие контроля над анестезией. После того, как животному внутримышечно ввели препарат, в экстренных ситуациях уже невозможно приостановить или полностью отменить его всасывание. А это может привести к весьма плачевным последствиям.

Читайте также:  Отчего рвота у собак

Но такой вид анестезии до сих пор используют многие ветклиники, потому что для них она:

  • финансово доступна;
  • быстрее в использовании;
  • проводится без дополнительной аппаратуры;
  • не требует услуг анестезиолога (потому что нечего контролировать).

Но все эти плюсы хороши не для владельца, а для ветеринарных клиник, так как все последствия такой анестезии остаются за кадром – питомец и его хозяин уже дома сталкиваются с возникшими сложностями после наркоза.

Но сложившиеся стереотипы совсем не актуальны в том случае, если в ветеринарной клинике используют ингаляционную анестезию.

Особенности ингаляционной анестезии

Ингаляционная анестезия – это крепкий сон животного (общий наркоз), который достигается за счёт газообразных веществ, попадающих в дыхательные пути в определённых дозах и концентрации.

Из дыхательных путей по малому кругу кровообращения используемый препарат попадает в головной мозг, мягко вызывая надёжный контролируемый сон.

Таким образом, используемое летучее вещество минует попадание в большой круг кровообращения, а значит, ингаляционная анестезия никак не может оказать негативного влияния на внутренние органы брюшной и тазовой полостей.

По завершению подачи газа, препарат за считанные минуты легко покидает отделы головного мозга, затем вновь по малому кругу кровообращения возвращается в лёгкие и выдыхается наружу.

Поэтому после такой анестезии животных забирают домой в полном сознании. Уже через пару часов питомец уверенно передвигается, ведёт свой обычный образ жизни и может попросить корм.

Маленький пациент на приёме у ветврача-анестезиолога

Отсюда вывод: применяемый летучий препарат не задерживается в организме животного, а значит не вызывает тяжёлые последствия в восстановительном периоде. Это факт минимизирует время на уход и облегчает заботу за питомцем со стороны владельца.

Какой газ используют в ингаляционной анестезии для кошек, собак, грызунов и хорьков?

Анестезиологи сети ветеринарных клиник «Алисавет» используют самые современные препараты, которые вызывают наименьшее число побочных реакций – это «Изофлуран» и «Севофлюран». Это дорогие препараты, но зато мы точно знаем, что смогли дать домашним питомцам самый лучший сон, который сейчас вообще существует.

Источник

Фармацевтические особенности анестезии у собак

В практике современного ветеринарного врача нередки случаи применения анестезии для собак. «Анестезия» в переводе с латинского языка означает отсутствие боли. Важно понять, что в лечении собак используется не только наркоз, но и местная анестезия, которая позволяет обезболить только определенный участок тела питомца. Благодаря этому делению образовались два больших раздела следующей статьи, в каждом из которых будут рассмотрены особенности того или иного типа анестезии, его недостатки и достоинства, последствия, а также, как их избежать.

Местная анестезия у собак

Ветеринарные врачи отдают большее предпочтение этому типу обезболивания, потому что общие анестетики по отношению к животным применяются с опаской, а возможности их применения ограничены.
Чтобы углубиться в раздел, первоначально следует выяснить цели, которые преследует данная разновидность анестезии:

  • устранение чувствительности на необходимом участке;
  • возможность проведения последующих операций;
  • снижение риска возникновения болевого шока;
  • предотвращение стресса у питомца;
  • создание комфортных условий для ветеринара;
  • делает возможным спокойное протекание послеоперационного периода и т. д.

Виды местного обезболивания

Запомнить:
Виды местной анестезии:

  • терминальная
  • инфильтрационная
  • проводниковая
  • внутрисосудистая

При использовании обезболивающего препарата следует помнить, что он по-разному воздействует на разные участки нервных окончаний. Различие этого воздействия зависит от места введения. На основе этого выделяют несколько видов местной анестезии. Разберём каждый чуть более подробно.
Терминальная анестезия возникает при непосредственном контакте ткани и анестетика. Несовершенна, т. к. ограничена поверхностным действием, блокирует только экстерорецепторы и весьма кратковременна. Требуется выждать время после применения, чтобы дождаться эффекта. Её используют для снижения чувствительности кожи, слизистых оболочек, конъюнктивы глаз. Инфильтрационная анестезия обладает рядом преимуществ по сравнению с терминальной. Это долговременность, большая степень обезболивания тканей, действие на интерорецепторы. Позволяет проводить операции, требующие большого хирургического вмешательства. Метод заключается во введении обезболивающего препарата послойно по мере разреза. К её недостаткам можно отнести удаление большого количества шерсти на участке проведения анестезии, возможность инфицирования здоровых тканей, болезненность и трудность введения анестетика в плотные и воспаленные ткани. Проводниковая анестезия заключается в блокаде нерва, иннервирующего операционное поле, не в области проведения операции, а в наиболее удобном для этого месте. Её отличают более длительное время обезболивания, снижение риска инфицирования. Эффект достигается одной инъекцией. При внутрисосудистой анестезии анестетик вводят непосредственно внутрь вены или артерии. Позволяет проводить хирургические операции на костях и глубоких тканях.

Местные анестетики, применяемые в ветеринарии

  • Новокаин;
  • Дикаин;
  • Тримекаин;
  • Лидокаин и т. д.

Заметка: Концентрация вещества подбирается индивидуально в зависимости от породы и массы собаки.

Последствия местной анестезии. Подготовка к процедуре

Обычно применение местного обезболивания проходит без последствий, вследствие того, что центральная нервная система не затрагивается. Самыми распространенными побочными эффектами бывают затянувшаяся потеря чувствительности и стресс животного после посещения ветеринара. Специальной подготовки этот вид анестезии не требует. Следует лишь обеспечить надежную фиксацию четвероногого пациента на ветеринарном столе.

Общая анестезия у собак

Этот вид анестезии чаще всего вызывает вопросы, ответы на которые даст этот раздел.

В практике современного ветеринарного врача нередки случаи применения наркоза для собак. Следует понять, что хирургическое вмешательство не всегда является единственной причиной этому. Помните, что собака всё-таки является серьезным хищником и при отсутствии дрессировки может значительно покалечить медицинский персонал и самого хозяина. Даже спокойное, воспитанное животное в стрессовой ситуации может поддаться инстинктам.

Причинами применения наркоза у собак являются:

  • проведение серьезных операций на плевральной, брюшной, тазовой полостях;
  • наложение гипса или тугой повязки при переломах конечностей или ребер;
  • крупные размеры питомца, особенно, когда требуются болезненные манипуляции (обработка ран и ожогов, дренирование очагов воспаления и т. п.);
  • агрессивное поведение, отказ выполнять команды хозяина, пережитый стресс и т. д.
  • ингаляционный (газовый)
  • неингаляционный (внутривенный)

Хозяевам собак крупных пород при обращении в ветеринарную клинику будет предложена именно общая анестезия, чтобы избежать ненужных инцидентов.
В лечебной практике существует два вида наркоза: внутривенный и газовый. И тот и другой имеет свои отличительные черты.
Для проведения газового наркоза необходим специальный испаритель, газовая камера, аппарат ИВЛ, индивидуальные маски для животных. Этот вид наркоза не вызывает осложнений, потому что легко выводится из организма животного. Но он нестабилен и весьма неустойчив в применении и протяженности действия. В качестве препарата используют эфир, который, при долгом вдыхании его паров, ядовит и взрывоопасен. Ингаляционный наркоз запрещен для некоторых пород. Поэтому чаще используют внутривенный наркоз. Он экономичнее, легче в применении, вызывает продолжительный и стабильный эффект. Но он действует гораздо дольше, чем длится операция, оказывает воздействие на все системы организма, требует наблюдения после хирургического вмешательства.

Рис. 2 и 3. Подача ингаляционного (2) и неингаляционного (3) наркоза

Перед, до и после внутривенного наркоза обязательна тщательная подготовка питомца.
Перед операцией обязательны такие исследования, как:

  • общий анализ крови;
  • ЭКГ, УЗИ;
  • рентгенологическое исследование;
  • аллергическая проба;
  • проба на непереносимость препарата и т. д.

Заметка:
Нельзя кормить питомца за 12 часов до начала операции.

Премедикация

Одним из этапов хирургического вмешательства является подготовка к наркозу. Она проводится с целью снизить беспокойство животного и блокировать ненужные парасимпатические рефлексы. Проводит её ветврач-анестезиолог.
Необходимые препараты:

Заметка: Вид, дозировка и способ введения премедикационных препаратов определяется в дооперационном исследовании.

Отличительные черты внутривенного наркоза

Заметка:
Перед операцией хозяин обязательно подписывает разрешение на проведение анестезии и документ о том, что с возможными осложнениями и побочными эффектами он ознакомлен.

Для подбора препарата для общей анестезии учитывается возраст собаки, её весовая категория, порода, состояние здоровья, наличие острых и хронических заболеваний. Внутривенный наркоз серьезное испытание для всех систем животного, поэтому при наличии проблем со здоровьем, сначала решают их, а после проводят операцию.
Препарат после введения начинает действовать в течение 10 – 30 минут. В это время стоит успокоить питомца, дать понять, что всё в порядке и нет причин для беспокойства. Важно тщательное наблюдение за питомцем, пока наркоз не подействует.
После собаке проводят интубацию трахеи, для искусственной вентиляции лёгких, ведь самостоятельно животное уже не может дышать.

Препараты для неингаляционного наркоза

  • Гексенал;
  • Тиопентал натрия;
  • Кетамин;
  • Оксибутират натрия;
  • Пропофол;
  • Торбуджесик и т. д.

Осложнения, побочные эффекты общей анестезии

Время выхода собаки из наркоза обычно составляет 6-8 часов, но иногда может продолжаться до суток.

Благополучно завершённым наркоз считается, если животное начало самостоятельно дышать, имеет нормальную температуру тела, адекватно воспринимает окружающую обстановку, узнаёт хозяина. Но не всегда всё заканчивается хорошо. Время, через которое питомец приходит в себя, индивидуально для каждой особи. Давать пить рекомендуется через 5 – 6 часов, с едой придется повременить, её следует принимать через 11 – 12 часов. Если собака откажется принимать пищу, ничего страшного. Животное в это время может испытывать тошноту или головокружение. Но стоит насторожиться, если у питомца отсутствует аппетит в течение долгого времени.

  • собака долго не приходит в себя;
  • отсутствует самостоятельное дыхание или дыхание наоборот частое, хрипы;
  • наблюдается тремор конечностей или всего тела;
  • температура ниже нормы;
  • снижение частоты сердечных сокращений;
  • рвота;
  • отсутствие диуреза в течение продолжительного времени и т. д.

После наркоза собака должна находиться под бдительным надзором. Любое осложнение должно быть предотвращено как можно в кратчайшие сроки.

Животному после операции показан полный покой. Первые часы лучше оставаться в ветеринарной клинике, чтобы лишний раз не тревожить питомца. Если зверь испытывает жажду, а достаточно времени ещё не прошло, можно смачивать язык небольшим количеством воды.

Особенности проведения наркоза у некоторых пород

Крупные и маленькие породы на анестезию реагирует по-разному. Хотя, опять же, всё индивидуально, у каждого вида собак есть свои отличительные особенности, знание которых поможет предотвратить осложнения.

Брахиоцефалы: Эти породы с небольшой округлой головой и маленькой шеей, склонны к тучности. Самые популярные представители – мопсы, бульдоги, пекинесы. Анатомическое строение этих зверей часто приводит к брахицефалическому синдрому – перегревание организма из-за того, что воздух, проходя через маленькие носовые ходы, не успевает остыть. Трахея небольшая и узкая. Интубация должна проводиться чрезвычайно аккуратно с трубками самого маленького размера. Экстубировать собаку следует только после того, как она станет активной. В противном случает может возникнуть обструкция верхних дыхательных путей. Необходим источник кислорода поблизости. Часто требуется дополнительная оксигенация крови.

Борзые: Главные представители – австралийская, афганская, русская борзая, левретка, ирландский волкодав. Особенность этих пород заключается в метаболизме. Генетика такова, что для наркоза этим животным не подойдут препараты с длительным периодом полураспада. Организм не способен быстро нейтрализовать анестетик, могут возникнуть осложнения. Порода склонна к возникновению сердечнососудистых заболеваний, требует обязательное дооперационное исследование. Из-за невыраженной подкожной жировой клетчатки склонны к понижению температуры до критических отметок. Во время операции требуется грелка.

Карликовые породы: Это пудели, шпицы, спаниели, терьеры и т. д. Из-за их небольшого размера требуется очень тщательно рассчитать дозу анестетика в зависимости от массы. Также важен контроль температуры во время операции. Из-за высокого уровня метаболизма быстрее отходят от наркоза.

Надеемся, что ваш питомец будет всегда здоров!

Источник

Ф армацевтические особенности анестезии у собак

И ногда домашним питомцам, в частности собакам, требуется в целях лечения проводить анестезии. Особенно опасно это проводить в зрелом возрасте. Здесь есть свои особенности. Ведь главной задачей любого врача, и даже ветеринара , является не навредить домашнему питомцу.

Проведение анестезии

П еред проведением процедуры животное любого возраста следует выдержать на голодной диете от 8 до 12 часов. Следует отметить, что воду не следует ограничивать, ее можно давать в любом количестве. Перестать стоит только за пару часов до начала проведения процедуры.

П одготовка

Д ля наиболее безопасного наркоза следует провести предварительные действия. В первую очередь ветеринаром, проводятся доскональные исследования животного ( лабораторные анализы , игольчатая биопсия, УЗИ и ЭКГ диагностика). Определяется проблема, которую следует устранить и состояние животного. По результатам устанавливаются и вид анестезии, и количество используемых препаратов. Выбирается, какой вариант анестезии потребуется – общая или местная. О результатах сообщается владельцу. Далее следует провести более доскональные исследования.

Наиболее внимательно стоит изучить состояние некоторых органов:

Сердечнососудистая система требует особого внимания. В процессе исключаются возможные у пожилых животных изменения клапанов и наджелудочную дисритмию.

— Дыхательная система. У пожилых животных возможны такие заболевания, как бронхит, опухоли и трахеальный коллапс. Эти болезни могут подвергнуть жизнь опасности во время общего наркоза.

— Почки, так как кровообращение в них во время наркоза снижается.

— Печень. Во время действия препарата увеличивается нагрузка на нее.

— Эндокринная система. Присутствие гипотиреоза, гиперинсуленизма и других могут проявиться опасностью после анестезии.

П ри введении препарата в вену следует вставить катетер. Внутривенный катетер сыграет важную роль, если возникнет угроза жизни.

П ремедикация

Д ля данной процедуры ветеринарными врачами используется 3 различных варианта.

С начала вводится диазепам. На килограмм веса следует брать от 0,1 до 0,3 мг. На следующем этапе смешивают кетамин с поламиветом в одинаковом количестве и вводят. Главным плюсом этого варианта является нейролептанальгезия около получаса. А присутствие галотана, а также препарата изофлуран снижено, в отличие от прочих вариантов. Но и минусы у данной схемы также есть. Побочным явлением может стать нарушение ЦНС, последствиями которого становится агрессивное поведение в период пробуждения. Противопоказана такая анестезия животным страдающим эптлептическими приступами.

В торой вариант – первоначально вводится диазепам, а потом тиопентал. Плюсами считается короткая фаза пробуждения, а также возможность применения ее к эпилептикам и животным с миелограммой. Противопоказан такой вариант анестезии при гипопротеинемии.

Т ретьим вариантом является введение пропофола в количестве 10 мг/кг для собак и 5 мг/кг для кошек. Терапевтическое действие этого препарата немного лучше аналогов, а также присуща стабильность сердечнососудистой системы. В период возбуждения из-за препарата присуще небольшое возбуждение. Минусом такого варианта является короткое действие, которое длится всего несколько минут. Этот ветеринарный препарат имеет достаточно высокую стоимость.

Препараты для основной анестезии

— Галотан. Из-за меньшей растворимости этого препарата в крови происходит большая нагрузка на печень. Соответственно, фазы отлива и прилива намного дольше.

— Изофлуран. Это вещество дороже.

— Пропофол. Фаза пробуждения несколько длиннее, но это препарат наиболее безопасен. В качестве наркоза его можно применять длительное время.

Мониторинг

В ажное значение во время анестезии является контроль за пациентом в этот период. На сегодняшний день и в ветеринарных клиниках Нижнего Новгорода можно при помощи аппаратуры отслеживать показатели жизнедеятельности не только после наркоза, но и во время его проведения.

П ри проведении мониторинга состояния животного без использования аппаратов следует обращать внимание на некоторые основные факторы. Для контроля глубины наркоза обращают внимание на основные рефлексы века и глаз, а еще их состояние, тонус мышц челюсти, особенно нижней. Для контроля над сердечнососудистой системой, а также дыхательной, следят за дыханием, СНК и цветом слизистой, количеством и частотой пульса. Если для мониторинга есть возможность использовать специальные аппараты, то не стоит ограничиваться проведением животному электрокардиограммы. По ряду причин эти данные могут быть не совсем достоверными. В первую очередь, положение тела не всегда дает возможность ЭКГ провести правильно.

Л учше всего использовать дыхательный мониторинг или пищеводный стетоскоп. Такое оборудование дорогостоящее, и результатам можно доверять. Пульсоксиметр и пульсоплетизмография позволят на протяжении всей анестезии контролировать состояние животного. Применение этих аппаратов очень важно во время работы с животными старого возраста.

Т акже на протяжении всего наркоза и после стоит контролировать температуру у животного. Лучше использовать электронный термометр, который выдает результат достаточно быстро. У многих собак анестезия вызывает гипотермию.

П ри проведении наркоза во время хирургического вмешательства всегда ветеринарам следует быть подготовленным к осложнениям. Чтобы ликвидировать угрозу для жизни животного, в ветеринарной лечебнице должно быть подготовлено все необходимое. Каждая бригада скорой ветеринарной помощи при необходимости должна владеть 3 методами: мануальным, медикаментозным, аппаратным. Медикаменты должны быть подготовлены в шприцах. Можно использовать адреналин или ледокаин, часто используют бикарбонат натрия. А из аппаратов должны быть в рабочем состоянии баллон Амбу, отсос, дефибрилятор и аппарат ИВЛ.

Посленаркозный период

В период выхода из анестезии животному нужно уделять много внимания: может наблюдаться осложнение дыхания за счет накопления слизи в дыхательных путях; возбужденное и агрессивное поведение; гипо-, а также гипертемия. В первое время общее состояние может ухудшиться и обострятся некоторые заболевания, например, почечные проблемы или сердечнососудистые болезни. Владельцу животного следует подробно рассказать о возможных последствиях анестезии и предупредить о вариантах решения таких вопросов. Лучше, если при осложнениях они снова обратятся в ветеринарную клинику ВЕТ-ЭКСПЕРТ , хотя бы по телефону. Старые животные подвержены осложнениям после анестезии в большей степени. Поэтому лучше оставить на несколько дней под присмотром ветеринарных специалистов-анестезиологов.

Источник

Гав-гав сайт © 2021
Внимание! Информация, опубликованная на сайте, носит исключительно ознакомительный характер и не является рекомендацией к применению.