Меню

Реактивная кость у собак что это

Органосохранные операции при остеосаркоме

Что такое остеосаркома?

Остеосаркома или остеогенная саркома (рак кости) представляет собой самую распространенную и наиболее злокачественную опухоль кости поражающую собак крупных и гигантских пород, а также встречающуюся у кошек. По статистике около 90 % опухолей костей являются злокачественными. Около 85% из них составляет остеосаркома. Данная опухоль быстро метастазирует в другие органы (часто в легкие) и требует своевременной диагностики и комплексного лечения. Остеосаркома может поражать как взрослых собаки так и молодых собак (встречается с 18 до 24 месяцев). Наиболее часто поражается нижняя треть лучевой кости, однако поражена может быть любая кость скелета (Рис.1, 2 ).


Рис. 1. Наиболее частые места поражения трубчатых костей остеосаркомой.


Рис. 2. Рентген грудной конечности собаки с остеогенной саркомой нижней трети лучевой кости (отмечено звездочкой).

Какие симптомы при остеосаркоме конечностей?

Наиболее частый симптом — хромота разной степени выраженности, от легкой (незначительная) до тяжелой, когда собака совсем не пользуется лапой (Рис. 3). Часто хромота периодическая на протяжении 1-2-х месяцев, а затем переходит в постоянную. Иногда можно заметить отек, припухлость или увеличение конечности в размере (Рис. 4). Также в редких случаях может произойти так называемый «патологический перелом» который происходит при незначительных нагрузках (на прогулке) и связан с разрушением большей части пораженной кости (Рис. 5).


Рис. 3. Хромота по типу висячей конечности (полное отсутствие опороспособности) у собаки с остеосаркомой до опеарации.


Рис. 4. Отек конечности в области предплечья у собаки с остеосаркомой локтевой кости.


Рис. 5. Компьютерная томограмма грудной конечности пациента с патологическим переломом на фоне остеосаркомы плечевой кости.

Как поставить диагноз? Какое обследование нужно пройти?

Первоначально, для постановки диагноза требуется: история болезни, ортопедическое обследование пациента, рентгенологическое исследование пораженной конечности в 2-х плоскостях и рентген грудной клетки (не менее 2-х проекций).
Прогноз в виде продолжительности жизни пациента зависит от стадии болезни, а это определяется наличием или отсутствием отдаленных метастазов. Для более точной диагностики и выявления метастазов, альтернативной рентгеновским снимкам может быть компьютерная томография всего пациента с выполнением онкологического поиска (Рис. 6). Так как компьютерная томография выполняется под седацией для уменьшения рисков анестезии может потребоваться преданестезиологическое обследование которое включает: клинический, биохимический анализы крови, УЗИ сердца (преданестезиологическое обследование) и УЗИ брюшной полости.

Если метастазов обнаружено не было, тогда может быть рассмотрена органосохранная операция как альтернатива полной ампутации конечности.


Рис. 6. Компьютерная томография всей собаки (онкологический поиск).

Какие могут быть варианты лечения?

После прохождения полной диагностики и отсутствии доказательств наличия метастазов могут быть рекомендованы: органосохранная хирургия + химиотерапия или ампутация + химиотерапия. До недавнего времени методом лечения была тотальная ампутация пораженной конечности. Только эта процедура могла избавить животное от мучительных болей. Но сегодня в нашей клинике возможно проведение органосохранных операций.

Ампутация или нет? Что такое органосохранная операция?

Органосохранная хирургия представляет собой удаление пораженной опухолью части кости с замещением дефекта каким-либо имплантатом. При такой операции конечность сохраняется (Рис. 7).


Рис. 7. Схематичное изображение принципа органосохранной хирургии.

На сегодняшний день в нашей клинике используется наиболее передовая методика органосохранной хирургии, рекомендуемая европейским онкологическим ветеринарным обществом. Перед операцией выполняется компьютерная томография всего пациента для исключения метастазов. Затем под контролем КТ берется трепанобиопсия для подтверждения диагноза (Рис. 8).


Рис. 8. Компьютерная томография собаки (онкологический поиск) с одномоментным выполнением (за один наркоз) трепанобиопсии кости. Диагноз: остеосаркома локтевой кости.

Для того чтобы провести подобную операцию в нашей клинике, впервые в России стали использовать 3D принтеры для создания и дальнейшей печати полной копии пораженной конечности, для планирования хода операции на основании данных компьютерной томографии (3D моделирование) (Рис.9, 10).


Рис. 9. Создание 3D модели кости собаки с остеосаркомой с помощью компьютерного томографа.


Рис. 10. Пластиковая 3D копия пораженной конечности напечатанная с помощью 3D принтера для предоперационного планирования.

После удаления части кости на ее место устанавливается индивидуально подобранный имплантат (специальная титановая пластина с повышенной степенью прочности) в сочетании с костным цементом, который заполняет недостающую часть кости (Рис. 11). Именно имплантаты в последующем и будут являться опорой для кости. Подбор имплантов очень важен так как они должны обладать достаточной прочностью и поэтому наши врачи одни из первых в России стали использовать современные LCP имплантаты (блокируемые пластины и блокируемые гвозди) (Рис.12, 13, 14).


Рис. 11.


Рис.12.


Рис.13.


Рис.14.

При поражении локтевой кости мы также впервые в России использовали блокируемый штифт (гвоздь). Данная техника позволяет уже через 24 часа после операции полноценно пользоваться конечностью (Рис. 15).


Рис. 15. Рентген грудной конечности пациента с остеосаркомой средней трети локтевой кости (область разрушения кости отмечена желтыми стрелками).


Компьютерная томография грудных конечностей этого же пациента.


3D моделирование: Компьютерная томография грудных конечностей с сочетанной КТ-биопсией кости.


Видео. Опороспособность пациента через 24 часа после органосохранной хирургии по поводу остеосаркомы локтевой кости (описано выше). Выполнена постановка блокируемого стержня.

Видео. Органосохранная хирургия при остеосаркоме предплечья у собаки с замещением костного дефекта индивидуальным эндопротезом, изготовленным методом 3D печати. Результат через 6 месяцев.

Использование блокируемых имплантов, на сегодняшний день, является одним из наиболее надежных способов фиксации костей у людей в мировой ортопедии.

Таким образом, после операции функция конечности и сама конечность сохраняется и позволяет животному вести прежний, активный образ жизни как до болезни.

Органосохранная хирургия в сочетании с химиотерапией на сегодняшний день является стандартом в лечении остеосаркомы во всем мире и выполняется в нашей клинике. Операция может быть выполнена в большинстве случаев если нет отдаленных метастазов и не выявлен патологический перелом.

Осложнения которые могут возникнуть после операции: инфицирование, перелом имплантата, перелом кости, рецидив опухоли (опухоль распространяется далее по кости), некроз области мягких тканей, кожи и длительная хромота.

Какой прогноз?

Наиболее короткий период жизни отмечается при отсутствии какого-либо лечения (до 3-х месяцев) так как разрушение кости прогрессирует, что доставляет животному страдания в виде постоянной боли.

Наиболее длительный период жизни может быть у пациентов при комбинированном лечении (хирургия + химотерапия).

При выполнении только одной ампутации без применения химиотерапии, длительность жизни не превышает 4-6 месяцев и по некоторым данным метастазирование отмечается в течении 119-175 дней.

Существуют ли альтернативы полной ампутации конечности?

На сегодняшний в клинике «Бэст» разработан инновационный метод протезирования с использованием вживляемых в кость протезов после перенесенной ампутации конечностей (методика «Чрескожное остеоинтегрируемое протезирование конечностей протезами SerGoFIX™» (Рис. 16).


Рис. 16. а) Пациент после ампутации по поводу синовиальной саркомы сапястья.


Рис. 16. б) Установка протеза SerGoFIX™.


Рис. 16. в) Примерка первого прототипа внешнего протеза.


Видео. Чрескожное остеоинтегрируемое протезирование конечностей после ампутации протезами SerGoFIX™.

Наша клиника является второй в мире, где выполняется данная операция собакам и кошкам.

Данная операция является альтернативой полной ампутации и может быть использована в случаях поражение нижних частей конечности, области фаланг пальцев, опухолей мягких тканей области пясти / запястья. Суть операции сводится к тому, что в остаток части конечности (культи) вживляется индивидуальный протез, который изготовлен на основании данных компьютерной томографии и к нему крепится сама искусственная лапа (фото). В результате кость и кожа срастается вместе с протезом, а конечность воспринимается животным как собственная.

Таким образом наши Врачи обладают достаточным опытом, чтобы помочь Вашему питомцу и выбрать для него лучший вариант лечения.

Цены, руб.

Органосохранные операции при остеосаркоме 30000
Имплант 20000

Здравствуйте. Как получить консультацию инфекциониста или невролога? Молодая кошка, найдены многочисленные опухоли головного мозга. Неврологические проявления. Дважды проводили КТ головного мозга. Предполагают, что опухоли инфекционной этиологии, какой, неизвестно. Кошка принимает супракс, депакин и метипред с сентября, был один рецидив. Помогите разобраться и найти причину, пожалуйста. Кошке всего один год. Алина

Вопрос: как получить консультацию инфекциониста или невролога?

Здравствуйте! Мы из Абакана. Есть ли у вас онлайн консультации офтальмолога. Нашему щенку 3 мес. С рождения у него на левом глазном яблоке вздутая вена. Не вызовет ли она дальнейших осложнений, требуется ли операция? Анна

Читайте также:  Собака кусается после кастрации

Вопрос: можно ли получить онлайн консультацию офтальмолога?

Источник



Остеосаркома у собак

Содержание

Текущая частота опухолей кости у собак составляет порядка 9 % из всех онкологических заболеваний. Из них 98% являются злокачественными. Опухоли кости можно разделить на три группы — первичные опухоли костей, метастазы опухолей в кости и опухоли, которые проникли в кость из окружающих мягких тканей.

Первичные опухоли кости

Наиболее распространенной опухолью кости у собак является остеосаркома (OSA). Эта злокачественная опухоль составляет приблизительно 85% всех первичных опухолей костей (Brodey & Riser 1969). Другие опухоли включают другие саркомы, например. хондросаркома (CSA), фибросаркома (FSA) и гемангиосаркома (HSA), на которые приходится приблизительно 5-10% всех опухолей кости. Другие редкие опухоли включают лимфосаркому, опухоли плазматических клеток, остеомы, хондромы и другие саркомы.

Остеосаркома

Oстеосаркома — злокачественная мезенхимальная опухоль примитивных костных клеток. Эти клетки продуцируют остеоид (матрицу), дифференцируя их от других саркомы кости. Гистологический диагноз требует достаточно большой биопсии, так что остеосаркома не смешивается с реактивной костью, остеомиелитом, хондросаркомой, гемангиосаркомой или фибросаркомой. Oстеосаркома локально агрессивна, провоцирует лизис и/или продуцирование костной и мягкой ткани и может вызывать патологические переломы. Oстеосаркома возникает как в аппендикулярном (периферическом), так и в осевом скелете. Крупные породы собак считаются более подверженными риску, чем мелкие породы. Фактически в 90% всех остеосарком возникают у собак весом более 20 кг. У большинства собак остеосаркома развивается спонтанно, но она также могла быть связана с предыдущей травмой, переломом, размещением металлических имплантатов и, как следствие, костных инфарктов. Аппендикулярный (периферический) скелет составляет примерно 75% случаев остеосаркомы, а метафизарная область кости — наиболее распространенное место опухоли. Дистальный сегмент лучевой и локтевой кости и дистальный сегмент бедренной кости, и большеберцовой кости является наиболее распространенным местом, на который приходится 40% всех остеосарком.

Источник

Остеосаркома у собак

Остеосаркома – злокачественная опухоль, возникающая в кости, способная к прямому атипичному остеогенезу (формирование костной ткани). В современных классификациях в качестве основного обозначения опухоли принят термин «остеосаркома» (название «остеогенная саркома» сохранено в качестве синонима).

Это наиболее распространенная первичная опухоль у собак. На нее приходится около 85% всех первичных костных опухолей. Она развивается в основном в костномозговых полостях зон с особенно быстрым ростом и статическим нагрузками (метафизы длинных трубчатых костей). Выделяют интрамедуллярные и поверхностные остеосаркомы.

Интрамедуллярная является наиболее распространенным вариантом остеосаркомы у собак и бывает трех видов: остеопластическая остеосаркома (характерны участки уплотнения костной структуры с нечеткими контурами, появляется периостальная реакция в виде «козырьков» или «треугольников» Кодмана, «спикулы»), интрамедуллярная остеосаркома (характерно разрушение губчатого вещества и коркового слоя кости вплоть до патологических переломов) и смешанная остеосаркома.

Патологический перелом при остеосаркоме

Поверхностная (паростальная) остеосаркома – редкий тип опухоли костей у собак, характеризующийся медленным течением, длительным отсутствием болевого синдрома и поздним (от момента появления) метастазированием. Часто владельцы собак не предают значения небольшому уплотнению на лапе у питомца, но впоследствии развивается бурный процесс рака кости у собаки.

Наиболее предрасположенными к раку кости породами являются сенбернары, немецкие доги, ирландские сеттеры, золотистые ретриверы, ротвейлеры и доберманы. В большинстве случаев (82%) бывают поражены конечности, реже раковая опухоль у собак развивается в коротких и плоских костях. Основное анатомическое распределения остеосарком у собак представлено в таблице 1 * .

Таблица 1. Анатомическое распределения остеосарком у собак

Породы Общее количество случаев, % Конечности, % Осевой скелет, % Дистальная часть лучевой кости, % Проксимальная часть плечевой кости, % Соотношение остеосарком грудных и тазовых конечностей
Гигантские (более 40 кг) 29 95 5 41,8 15 2,5 : 1
Крупные (25 – 40 кг) 55 79 21 14 19 1,5 : 1
Средние (13 – 25 кг) 11 66 33 10 18,5 1,7 : 1
Мелкие (менее 13 кг) 5 41 59 нет нет 1 : 1

* Данные исследований 1215 случаев остеосарком у собак (Goldschmidt a. Thrall, 1985).

Причины заболевания

Этиология развития остеосарком у собак не достаточно изучена. Известны лишь некоторые факторы, способствующие развитию данного заболевания: эмбриональные и постэмбриональные нарушения, химические канцерогены и лучевые воздействия. В последние годы стало известно, что генетические причины включают нарушение функции не менее двух генов опухолевых супрессоров. У крупных пород могут играть роль микротравмы зон роста. Кроме того остеосаркомы у собак могут развиваться на месте хронического раздражающего процесса, например, остеомиелита, нестабильных переломов или установки металлических имплантатов.

Для определения стадии заболевания и тактики лечения используют классификацию по системе TNM.

  • Т – оценка первичной опухоли.
    Т – первичную опухоль нельзя определить.
    Т1 – опухоль ограничена кортикальным слоем.
    Т2 – опухоль распространена за кортикальный слой.
  • N – характеристика регионарных лимфатических узлов.
    Nх – недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов.
    N – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
    N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
  • М – наличие отдаленных метастазов.
    Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
    М – нет признаков отдаленных метастазов.
    М1 – есть отдаленные метастазы.
  • G – степень дифференцировки опухоли (дополнительный критерий).
    Gх – степени дифференцировки невозможно установить.
    G1 – высокая степень дифференцировки.
    G2 – средняя степень дифференцировки.
    G3 – низкая степень дифференцировки.
    G4 – недифференцированные опухоли.

Широкое распространение в научно-практической литературе получила классификация, разработанная американским исследователем W. Enneking (табл. 2).

Таблица 2. Стадии опухолей костей (по Enneking).

Стадии G T M
IA G1, 2 T1 M
IB G1, 2 T2 M
IIA G3, 4 T1 M
IIB G3, 4 T2 M
IIIA G3, 4 T1 M1
IIIB G3, 4 T2 M1

Симптомы остеосаркомы у собак

При локализации на конечностях остеосаркома собак может некоторое время протекать бессимптомно либо сопровождаться симптомами действительной или предполагаемой травмы, такими как хромота, припухлость или болезненность при пальпации. Основными признаками опухолей костей у собак являются следующие.

Боль – основной и характерный симптом остеосарком у собак – носит упорный и прогрессирующий характер. Проявляется сильной хромотой и плохо купируется приемом нестероидных противовоспалительных средств. Данный симптом рака у собак обусловлен микропереломами, спонтанными переломами или отслоением периоста.

Припухлость или опухоль – второй характерный симптом рака кости у собак. При выраженном мягкотканом компоненте опухоли над ним возникает гиперемия кожи и характерный расширенный венозный рисунок.

Ограничение движения в близлежащем суставе, связанное с болевым синдромом, с последующим развитием так называемой болевой контрактуры – третий отличительный признак остеосаркомы у собак.

При подозрении на первичную костную опухоль животное подлежит полному и всестороннему клиническому обследованию, так как любое увеличение объема тканей у собаки (особенно крупной породы) в области метафиза является основанием для подозрения на опухоль кости, пока не доказано обратное.

Диагностика остеосаркомы собак

Рентгенография является необходимым методом диагностики остеосарком у собак. Для идентификации малейших изменений на ранних стадиях развития костных опухолей нужна очень хорошая техника, поскольку увеличение необходимо при исследовании костных трабекул. Для съемки иногда может потребоваться седация, так как костные опухоли очень болезненны, что может вызывать затруднения при правильном позиционировании животного. При проведении рентгенографического обследования можно выявить следующие характерные признаки остеосарком у собак:

  • Остеопластические и остеолитические проявления рака кости.
  • Слабо выраженные края областей разрушения кости.
  • Утончение и лизис кортикального слоя.
  • Появление «треугольника Кодмана» и радиальные шипы в виде «солнечных лучей», так называемые «спикулы».
  • Пятнистый склероз (повышение плотности кости).
  • Длинные переходы зоны к нормальной кости, никаких перегородок.
  • Отек мягких тканей и пр.

Лизис бедра

Наиболее важным моментом в решении вопроса о характере опухолевого процесса кости у собак является морфологическое исследование. Биопсия производится для подтверждения диагноза, а также для уточнения гистологического строения опухоли с целью выбора метода лечения. Взятие материала из опухоли осуществляется закрытым и открытым путем. К закрытым методам относится аспирационная биопсия, которая производится путем пункции материала строго из центра поражения на глубину до костномозгового пространства. При этом в мазках, полученных из остеосаркомы у собак, определяют преимущественно овальные или полигональные клетки с центрально расположенными ядрами. Характерна красноватая зернистость цитоплазмы, ядра с выраженным полиморфизмом, грубой структурой хроматина и увеличенными ядрышками. Обнаруживают двух- и многоядерные гигантские клетки опухоли и высокую митотическую активность. Открытая биопсия остеосаркомы, помимо этого, позволяет установить степень дифференцировки опухоли (G), окончательную морфологическую принадлежность и степень лечебного патоморфоза (результат воздействия химиотерапии или лучевой терапии).

Читайте также:  Имя для немецкой собаки дратхаара

Также производится рутинное исследование крови у собак, больных остеосаркомой. В общеклинических анализах крови возможен умеренный лейкоцитоз. Маркер активности опухолевого процесса в крови – щелочная фосфатаза. Она повышается у собак с высоко злокачественными опухолями костей. Снижение показателей щелочной фосфатазы в процессе специального лечения – один из благоприятных прогностических факторов, указывающий на подавление опухолевой активности. Также рост показателей щелочной фосфатазы говорить о росте отдаленных метастазов остеосаркомы у собак.

Дифференцируют остеосаркому собак от травм, спонтанных или постоперационных остеомиелитов, грибковых остеомиелитов, кист костей, других видов первичных опухолей костей у собак (хондросаркома, фибросаркома, гемангиосаркома, лимфома), а также от метастатического поражения костей.

Остеомиелит

Лечение остеосаркомы

Только после получения всех результатов обследования и постановки окончательного диагноза на остеосаркому можно приступать к лечению, которое можно разбить на несколько этапов.

  • Предоперационное (неоадъювантное) лечение остеосаркомы у собак направлено на сокращение опухолевого очага и воздействие на субклинические или клинически выявленные метастазы.
  • Оперативное лечение направлено на ликвидацию первичного очага и отдаленных метастазов, улучшение качества жизни и достижения локального контроля над опухолевым процессом.
  • Постоперационное (адъювантное) лечение направлено на профилактику рецидивов и метастазирования.

Так, как к моменту постановки диагноза у большинства животных уже имеются микрометастазы, то химиотерапия является обязательным пунктом в лечении остеосарком у собак. Последние исследования показали, что без химиотерапии животные с ампутацией, в среднем, проживают всего 3 мес., использование препаратов платины для собак (цисплатин и карбоплатин) в неоадъювантного и адъювантного лечения существенно увеличивает среднюю продолжительность жизни пациентов.

Метастазы

Хирургическое лечение остеосарком у собак возможно только на фоне неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии и являет собой, чаще всего, высокую ампутацию конечности. Операции с сохранением конечности возможны только при опухолях дистальной части лучевой кости и адекватным ответом на предоперационную химиотерапию.

Лучевая терапия, как единственный метод лечения рака кости у собак, не дает ни местного излечения, ни предотвращает развитие метастазов, но может сыграть свою роль как паллиативная (симптоматическая) мера. У большинства собак лучевая терапия дает хорошее обезболивание, вплоть до полного исчезновения хромоты, но может быть использована только при опухолях без выраженного остеолиза (разрушение кости).

Прогноз при остеосаркомах у собак осторожный даже при лечении. Время выживания при поражениях конечностей без лечения около 3 мес., при предоперационном и постоперационном химиотерапевтическом лечении около 50% животных переживает более 1 года, а 1/3 – более 2-х лет. Поэтому, только адекватное и своевременное лечение может служить залогом выздоровления при раке кости у собак.

Автор статьи:
Каблуков А.Д.
ветеринарный врач хирург, онколог, кандидат ветеринарных наук

Источник

Хирургическое лечение остеосаркомы лучевой кости у собаки II часть

Клинический случай хирургического лечения остеосаркомы лучевой кости у собаки с замещением пострезекционного костного дефекта индивидуальным эндопротезом, изготовленным методом 3D-печати II часть.


Авторы: Горшков С. С., Уланова Н. В., Козлов Е. М., Мануйлова В. В., Петрова Е. И. Ветеринарная клиника «Бэст» (Новосибирск), январь 2019 г.

Сокращения: ОС – остеогенная саркома (остеосаркома), ОСО – органосохраняющая операция, ПММ – полиметилметакрилат (костный цемент), LCP – locking compression plate (блокирующаяся компрессионная пластина), LС-DCP – (limited contact dynamic compression plate) – динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта, SLM (Selective Laser Melting) – выборочная лазерная плавка, ПХН – позиционный хирургический направитель (синоним: хирургический направляющий шаблон [гайд], в литературе также упоминается как прецизионный персонифицированный/индивидуальный направитель [ППН]), DICOM-файл (DICOM File) – медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов.

Анализ и оценка осложнений. Клинические рекомендации

Основные осложнения после выполнения ОСО, по литературным данным, включают инфицирование, местный рецидив, несостоятельность фиксации, метастатическое поражение (Withrow & Vail, 2007). Также отмечены такие осложнения, как выраженный болевой синдром, длительная хромота, временная нейропраксия и стойкий неврологический дефицит с потерей чувствительности 5 . На сегодняшний день развитие послеоперационной инфекции является наиболее частым и серьезным осложнением, которое развивается в 30–75 % случаев в первые 6 месяцев после проведения ОСО (LaRue et al., 1989; Dernell et al., 1998). Несостоятельность имплантатов отмечают до 40 % случаев, однако серьезные осложнения, требующие ревизии, происходит лишь в 10 % случаев (Liptak et al., 2006). Местный рецидив опухоли наблюдается в 20–28 % случаев (Morello et al., 2001; Withrow et al., 2004; Liptak et al., 2006).

На основании всего периода наблюдения в данном клиническом случае были выявлены следующие осложнения: скопление серомы в области реконструируемого дефекта в ранний послеоперационный период, миграция винтов.

Формирование серомы (лимфоцеле, длительная серозная экссудация) отмечали в ранний п/о период. Длительность сохранения отделяемого составила 20 дней. Серома, предположительно, не является осложнением, поскольку процесс ее формирования соответствует фазе экссудации раневого воспаления при обычном заживлении раны 6 7 . Таким образом, серома не относится к истинным инфекционным осложнениям, которые можно было бы интерпретировать в качестве прогностической оценки более длительного периода выживания. Развитие серомы в большинстве случаев связано с неизбежным формированием «мертвого» пространства после ОСО ввиду обширной резекции пораженной кости и мягких тканей. По данным ряда исследователей, основными причинами образования сером являются наличие раневой полости и реакция организма на имплантат, контакт эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой, обширная диссекция и мобилизация подкожно-жировой клетчатки, а также использование электрокоагуляции 6 7 . Серома служит питательной средой для патологической флоры, что может привести к последующему инфицированию.
В рандомизированных исследованиях отмечено, что использование электрокоагулятора в сравнении с обычным скальпелем во время операции повышает риск образования сером, а использование ультразвуковых ножниц при выполнения диссекции, наоборот, уменьшает риск развития данного осложнения 7 .

У данного пациента была выполнена трехкратная аспирация содержимого с интервалом 4–5 дней. В некоторых случаях может быть использовано наложение повязки по типу Роберта-Джонаса на 1–3 дня сразу после операции. На основании результатов ряда исследований в гуманной медицине стоит отметить, что компрессионный трикотаж позволяет уменьшить объем послеоперационной полости6 8. Отмечают также, что расположение в сформированной полости фибрин-коллагенового препарата (коллагеновая гемостатическая губка) после обширной резекции новообразования (НО) может быть эффективным в качестве интраоперационной меры для профилактики сером без последующего дренирования зоны хирургического вмешательства 6 .

Несостоятельность фиксации (НФ) в виде перелома, миграции имплантатов отмечают в 40 % случаев, однако тяжелые осложнения, требующие ревизионной хирургии с заменой имплантата, встречаются лишь в 10 % случаев (Liptak et al., 2006). Основные причины НФ представляют собой сочетание биологических и механических факторов, которые могут привести к ослаблению фиксации с последующим развитие миграции и/или переломов имплантатов в послеоперационный период.

Механические факторы НФ4:

  • Несоответствующий размер имплантата (короткие конструкции) и его тип (неподходящий для ОСО имплантат).
  • Циклические нагрузки на имплантаты, эндопротез.

Биологические факторы НФ:

  • Инфицирование в результате иммуносупрессии, вызванной опухолью или самим лечением (хирургическое лечение и применение химиотерапии).
  • Предоперационная лучевая терапия.
  • Наличие у пациента сопутствующих заболеваний (ожирение, наличие ранее возникшего очага инфекции, эндокринопатии, неврологические или ортопедические патологии контралатеральных конечностей).

Реоперация или удаление имплантата при НФ требуется не во всех случаях, а лишь при определенной клинической картине и наличии доказательств нестабильности имплантата. В случаях с миграцией винтов может быть выполнено лишь их удаление без полной ревизии.
В рассматриваемом нами клиническом случае миграция двух дистальных углостабильных винтов из проксимального сегмента локтевой кости была выявлена на 82-й день (рис. 18). Значимого усиления хромоты не отмечалось, однако при пальпации на контрольном осмотре был выявлен умеренный болевой синдром. Было выполнено удаление двух углостабильных винтов. Клинического ухудшения опороспособности и нестабильности фиксации после удаления винтов отмечено не было.

Обсуждение и выводы. Клинические рекомендации

Основная цель ОСО – достижение раннего восстановления опороспособности пациента посредством широкой сегментарной резекции пораженной кости с последующей реконструкцией удаленной части кости и созданием стабильной фиксации между сохраненными сегментами конечности.

В данном клиническом случае было реализовано две технологии 3D-печати. Сегментарная резекция была выполнена с использованием «напечатанных» индивидуальных шаблонов (ПХН), что позволило с точностью до 1 мм выполнить предоперационно спланированную хирургом резекцию НО на требуемом уровне на основании замеров и костных ориентиров, а реконструкция пострезекционного костного дефекта (пРКД) была выполнена индивидуальным эндопротезом (3D-печать; SLM) из титанового сплава (Ti6AI4V).

Читайте также:  Креон при панкреатите у собаки

Индивидуальные прецизионные хирургические направители (ПХН)

Использование ПХН позволяет сократить время ОСО, так как сформированные отверстия в кости для фиксации ПХН соответствуют отверстиям в уже изготовленном эндопротезе, и нужно лишь однократно высверлить отверстия в кости, а затем осуществить введение винтов. Таким образом, после выполнения резекции, удаления ПХН и последующего введения в проксимальный сегмент эндопротеза последний «надевается» дистальной частью на временно зафиксированные в кости спицы Киршнера, благодаря чему и достигается первичная репозиция остеотомированных сегментов кости в заданном положении.
Использование ПХН позволяет выполнять остеотомию с предельной точностью именно в пределах заранее спланированной области резекции.
Проводить ОСО, по нашим наблюдениям, стоит не позднее 7-10 дней с момента выполнения КТ, так как вторичные изменения в случае прогрессирования ОС (инвазия) могут изменять структуру кости и мягких тканей и и не позволить адекватно расположить как направляющие шаблоны, так и сам эндопротез.
Также для сокращения времени оперативного лечения на поверхности эндопротеза (над винтовыми отверстиями) была выполнена лазерная цифровая разметка длины вводимых винтов.
ПХН выполнены из пластика (фотополимер), к положительным качествам которого можно отнести возможность стерилизации (автоклавирование) и легкость в применении.
На основании литературных данных и опыта авторов, использование позиционных хирургических направителей может быть сопряжено с рядом осложнений, связанных с некорректной установкой имплантата на кости, и, соответственно, с ошибочным определением уровня и линии остеотомии, а также с несостоятельностью (разрушением) ПХН при выполнении остеотомии10. Данные осложнения могут быть связаны с допущением хирургом ошибок при 3D-планировании. Профилактика ряда осложнений возможна при накоплении опыта работы с планированием 3D-объектов при ОСО, ПХН и непосредственно с планировщиком.
К недостаткам использования ПХН стоит отнести их хрупкость (перелом ПХН) при изменении угла пропила и избыточном давлении во время остеотомии, а также при остеотомии на уровне «края паза» ПХН. В подобных случаях авторами статьи отмечено, что выполнение остеотомии через «пропиливание ПХН» путем остеотомии кости и самого паза в ПХН не приведет к его ятрогенному расколу, а за счет биосовместимости фотополимера предотвратит инфицирование и позволит осуществить операцию на должном уровне с требуемой точностью и в полном объеме. Это особенно актуально при коррекции костных деформаций для выполнения презиционной остеотомии. Данные осложнения являются ятрогенными и нивелируются по мере накопления опыта работы с такими имплантатами.

Использование индивидуальных эндопротезов из титанового сплава (Ti6AI4V) для реконструкции пРКД, изготовленных методом аддитивных технологий, на сегодняшний день является приоритетным направлением в онкоортопедии. Стоит отметить, что благодаря большой прочности и высокой устойчивости к коррозии титан и его сплавы практически не имеют конкурентов в имплантологии, так как не изменяют своих свойств под влиянием агрессивных биологических сред организма и сами не оказывают токсического воздействия на живые ткани14. Высказаны предположения, что использование эндопротезов из металла вместо аллотрансплантатов снижает частоту возникновения инфицирования при ОСО 15 .
Применение технологий трехмерной печати в производстве имплантатов обеспечивает их высокую прецизионность и персонифицированность, а также возможность создания протезов любой формы, сложности и размеров исходя из требований хирурга для конкретного пациента.
К важным конструктивным особенностям 3D-эндопротезов относится возможность создания пористой структуры титана в местах контакта с костью, что впоследствии позволяет достигать остеоинтеграции. Данных условий невозможно добиться каким-либо другим способом производства, кроме аддитивных методов.

Конфигурация 3D-имплантата

По мнению авторов статьи, конфигурация эндопротеза «ИМ стержень, фиксируемый методом «плотной посадки» (press-fit) + блокируемая пластина (экстрамедуллярная фиксация)» позволяет нивелировать основные силы, воздействующие на область «кость – эндопротез», и добиваться адекватной аксиальной поддержки, равномерно распределять нагрузку и создавать более прочное соединение, чем при аналогичных техниках, используемых в монорежиме.
По результатам биомеханических исследований, ИМ стержень обеспечивает большую площадь контакта с костью, что приводит к снижению концентрации изгибающих нагрузок на проксимальные винты в лучевой кости 12 13 .
Создание углостабильных отверстий в эндопротезе позволяет добиваться более жесткой фиксации, особенно у пациентов с тонкими кортикальными слоями кости 5 12 15 .
К недостаткам метода можно отнести отсутствие модульности эндопротеза. При необходимости интраоперационно изменить уровень резекции или положение эндопротеза стоит отметить, что сделать это невозможно, поскольку эндопротез представляет собой единую монолитную конструкцию. Профилактировать данное осложнения можно посредством выполнения тщательного предоперационного планирования. Как уже отмечалось, проводить ОСО стоит не позднее 7–10 дней с момента выполнения КТ, так как в течение этого периода времени, несмотря на химиотерапию, может возникнуть инвазия НО в мягкотканный и/или костный компонент, что неизбежно приведет к невозможности реализации стабильной фиксации эндопротеза, а в худшем случае — к местному рецидиву и ампутации в случае неполной резекции (загрязненные края).
Использование двух пластин для фиксации на уровне костей пясти (3 и 4) под углостабильные винты, обеспечивает более стабильную фиксацию в сравнении с стандартными кортикальными винтами и позволяет достигать ранней опороспособности посл ОСО 13 .

По опыту авторов статьи, несмотря на создание более жесткой конструкции эндопротеза в сравнении с LC-DCP-конструкциями за счет добавления углостабильных отверстий, корректная бикортикальная фиксация винтов на уровне пястных костей в большинстве случаев не достигается. Это связано с невозможностью введения винтов под необходимым углом (что чаще всего требуется осуществлять на практике) и приводит к разрушению одного из кортикальных слоев пястных костей. Введение же углостабильных винтов возможно лишь под углом 90° (рис. 20). Таким образом, авторы пришли к выводу, что в данном случае при ОСО, а также при создании артродеза на уровне пястных и плюсневых костей в подобных хирургических вмешательствах более оправданно использование стандартных кортикальных винтов, так как их введение можно выполнить под требуемым углом.
Предоперационное планирование ОСО на основании данных КТ с использованием программного обеспечения типа Polygon Medical Engineering и в тесном сотрудничестве с биоинженерами представляет следующий этап развития онкоортопедии и реконструктивной хирургии, позволяющий добиваться предсказуемо запланированных результатов и отказаться от «импровизационной» хирургии – наиболее распространенного подхода в современной ветеринарной медицине.
По наблюдению авторов, транскортикальное введение винтов в локтевую кость через лучевую часто сопряжено с последующим их переломом или миграцией, что в данном клиническом случае привело к асептической нестабильности винтов и к их удалению (рис. 21, 22). Однако это не стало причиной общей нестабильности имплантата в отдаленный период (рис. 23, 24). Имеются данные о том, что при использовании модульной системы фиксации у собаки при ОСО было отмечено осложнение в виде несостоятельности фиксации в локтевом компоненте эндопротеза, которое может быть связано с наличием физиологической пронации-супинации лучевой кости относительно локтевой. В дальнейшем требуются оценка и анализ данного типа осложнений с целью недопущения развития клинически значимой несостоятельности фиксации.

Заключение

В последнее время органосохранная хирургия уже является стандартом лечения ОС аппендикулярного скелета у собак во всем мире (с учетом правильного
подбора кандидатов и без ущерба для онкологического радикализма). Использование компьютерной 3D-реконструкции позволяет точно спланировать области хирургической резекции, вычислить объем резецируемого фрагмента с последующим его замещением.
Использование аддитивных технологий, в частности персонифицированных ПХН и эндопротезов, создаваемых с применением 3D-печати, позволяет прецизионно и одномоментно замещать костные дефекты любой формы, сложности и размеров, возникающие после удаления опухоли, и упрощать технику операции, сокращая время оперативного вмешательства.
Предоперационное планирование, адекватный подбор кандидатов, а также пред- и послеоперационная химиотерапии при выполнении ОСО имеют решающее значение и позволяют улучшить результаты лечения пациентов с аппендикулярной ОС. Создание 3D-моделей (макетов-копий) костей на основании данных КТ уже вошло в мировую медицинскую практику и используется для 3D-печати фрагментов костей и конечностей целиком с целью предоперационного планирования и отработки предстоящей операции.
Изготовление индивидуальных эндопротезов с применением аддитивных технологий для замещения обширных костных дефектов после перенесенных ОСО у животных на сегодняшний день весьма актуально и имеет огромный потенциал, даже больший, чем в гуманной медицине, в связи с широкой породной вариабельностью анатомических особенностей аппендикулярного скелета у собак.

Источник